Hemorajik Şok ve Hastane Öncesi Resüsitasyon
Hemorajik şok, yaralanma sonrası meydana gelen büyük kan kaybını takiben ortaya çıkan yetersiz doku perfüzyonu durumudur. Hastane öncesi ortamda, yaralanma mekanizması ve yetersiz perfüzyon belirtilerinden erken dönemde tanınmaktadır ve temel amaç, hastayı kesin cerrahi ve transfüzyon tedavisine yönlendirirken kanamayı kontrol altına almak ve dolaşımı desteklemektir.
Tanım
Hemorajik şok, intravasküler kan hacmi kaybından kaynaklanan ve oksijen sunumunun doku talebi için yetersiz hale geldiği bir dolaşım yetmezliği durumudur; hastane öncesi resüsitasyon ise, kesin kanama kontrolü sağlanana kadar daha fazla kan kaybını sınırlamak ve perfüzyonu desteklemek amacıyla sahada yürütülen çabadır.
Kapsam
Bu madde, kan kaybının şoku nasıl meydana getirdiğini, sahada nasıl tanındığını ve son yıllarda gelişen hastane öncesi resüsitasyon stratejilerinin arkasındaki prensipleri ele almaktadır. Bu stratejiler arasında kanama kontrolü, kısıtlı sıvı kullanımı ve travma çalışmalarında incelenen ajanların ve kan ürünlerinin erken kullanımı yer almaktadır. Bu, kavramlar ve kanıtlara ilişkin bir referans genel bakış olup, bir tedavi protokolü veya dozaj rehberliği kaynağı değildir.
Temel sorular
- Laboratuvar verileri mevcut olmadan hemorajik şok nasıl tanınmaktadır?
- Kesin kontrol sağlanmadan önce kanamayı kötüleştirmeden dolaşım nasıl desteklenmelidir?
- Sahada başlatılan hangi müdahaleler, büyük kanama sonrası sağkalımı iyileştirmektedir?
Anahtar kavramlar
- Hacim kaybından kaynaklanan doku hipoperfüzyonu
- Kompense (telafi edilmiş) ve dekompanse (telafi edilememiş) şok
- Hacim replasmanına göre kanama kontrolünün öncelikli olması
- Hasar kontrol resüsitasyonu
- Travmaya bağlı koagülopati
- Dengeli kan ürünü resüsitasyonu
- Antifibrinolitik tedavi
- İzin verilen (kısıtlı) sıvı stratejisi
Mekanizmalar
Akut kan kaybı, venöz dönüşü ve kardiyak debiyi azaltmaktadır; vücut, kalp hızını artırarak ve vazokonstriksiyon ile bunu telafi etmeye çalışmaktadır, böylece kan basıncı büyük kayıplara kadar korunabilmektedir. Ancak bu noktadan sonra perfüzyon yetersiz kalmakta ve doku oksijen borcu birikmektedir. Şiddetli yaralanma, kanamayı kötüleştiren erken bir koagülopatiyi de tetikleyebilmektedir. Bu nedenle hastane öncesi strateji, kanama kaynağını durdurmaya ve perfüzyonu ölçülü bir şekilde desteklemeye öncelik vermektedir; büyük çalışmalar, yaralanmadan sonra erken dönemde verilen antifibrinolitik traneksamik asit ve hemorajik şok riski taşıyan hastalar için nakil sırasında hastane öncesi plazma kullanımı gibi spesifik saha müdahalelerini incelemiştir (Shakur, 2010; Sperry, 2018; Kauvar, 2006).
Klinik önem
Hemorajik şoku tanımak ve modern resüsitasyon stratejilerinin ardındaki mantığı anlamak, okuyucuların saha bakımının neden kanama kontrolüne ve ölçülü dolaşım desteğine vurgu yaptığını yorumlamalarına yardımcı olmaktadır. Bu madde, mekanizmaları ve kanıtları referans düzeyinde açıklamaktadır; valide edilmiş protokoller, eğitim ve tıbbi yönlendirme gerektiren sıvı hedefleri, ilaç dozajları veya bireyselleştirilmiş tedavi kararları sunmamaktadır.
Epidemiyoloji
Kanama, hem sivil hem de askeri ortamlarda yaralanma sonrası potansiyel olarak önlenebilir ölümlerin önde gelen nedenlerinden biridir ve erken travma mortalitesinin büyük bir kısmını oluşturmaktadır; bu nedenle saha sistemleri, kanamanın erken tanınması ve kontrolü etrafında organize edilmektedir (Eastridge, 2012; Kauvar, 2006).
Tarihçe
Travma resüsitasyonu, son yıllarda büyük hacimli kristaloid infüzyonundan, erken kanama kontrolünü, kan ürünlerinin dengeli kullanımını ve berrak sıvı uygulamasında kısıtlamayı vurgulayan hasar kontrol resüsitasyonuna doğru kaymıştır. Önemli çalışmalar, traneksamik asidin CRASH-2 çalışması ve nakil sırasında hastane öncesi plazma çalışmaları da dahil olmak üzere spesifik saha önlemlerine daha yüksek kalitede kanıtlar getirmiştir (Shakur, 2010; Sperry, 2018).
Tartışmalar
- Hemoraji kontrolünde endovasküler aort oklüzyonunun rolü
- Resüsitatif endovasküler balon aort oklüzyonu (REBOA), sıkıştırılamayan gövde kanaması için geçici bir önlem olarak önerilmiştir, ancak yeri, faydası ve kullanılması gereken ortamlar aktif olarak incelenmekte ve tartışılmaktadır.
İlgili konular
Temel eserler
- kauvar-2006
- shakur-2010
- sperry-2018
Sıkça sorulan sorular
- Hemorajik şokta neden sıvı vermeye kıyasla kanama kontrolüne öncelik verilmektedir?
- Kanama kaynağını durdurmadan hacim replasmanı yapmak, kan basıncını erken pıhtıları yerinden oynatacak ve pıhtılaşma faktörlerini seyreltecek kadar yükseltebilmektedir; bu nedenle saha stratejisi, kesin tedaviye kadar öncelikle kanamayı kontrol etmeye ve dolaşımı ölçülü bir şekilde desteklemeye vurgu yapmaktadır.
- Hasar kontrol resüsitasyonu nedir?
- Bu, büyük yaralanma sonrası kanamayı şiddetlendiren koagülopatiyi ve dilüsyonu sınırlamayı amaçlayan, erken kanama kontrolünü, kan ürünlerinin dengeli transfüzyonunu ve berrak sıvı kullanımında kısıtlamayı birleştiren bir yaklaşımdır.