Tarama İlkeleri ve Test Değerlendirmesi
Tarama ilkeleri ve test değerlendirmesi, herhangi bir tarama testi ve programının faydalı olup olmadığını değerlendirmek için kullanılan genel kavramlardır. Bu kavramlar, tarama önerilmeden önce bir durumun ve testin karşılaması gereken kriterleri, duyarlılık ve prediktif değer gibi test performans ölçütlerini ve taramanın faydalı olmadığı durumlarda bile faydalı görünmesine neden olabilecek yanlılıkları (bias) kapsamaktadır.
Tanım
Tarama ilkeleri ve test değerlendirmesi, asemptomatik bir popülasyonu bir hastalık için taramanın, test duyarlılığı, özgüllüğü, prediktif değeri ve taramaya özgü yanlılıklar dahil olmak üzere, zarardan çok fayda sağlayıp sağlamadığını değerlendirmek için kullanılan kriterler ve nicel ölçütler bütünüdür.
Kapsam
Bu konu, tüm organa özgü kanser taramalarının temelini oluşturan kavramsal araç setini sunmaktadır: Wilson ve Jungner çerçevesi, bir testin işletim özellikleri ve mortaliteyi belirleyici birincil son nokta haline getiren ön süre (lead-time), uzunluk süresi (length-time) ve aşırı tanı (overdiagnosis) yanlılıkları. Bu, belirli bir test hakkında klinik tavsiye değil, metodolojik bir referanstır.
Temel sorular
- Taramanın haklı görülebilmesi için bir hastalık, test ve program hangi koşulları karşılamalıdır?
- Bir tarama testinin duyarlılığı, özgüllüğü ve prediktif değeri nasıl tanımlanır ve yorumlanır?
- Daha erken tanı, hiçbir hayat kurtarmasa bile ön süre ve uzunluk süresi yanlılığı aracılığıyla neden faydalı görünebilir?
Anahtar kavramlar
- Wilson ve Jungner kriterleri
- Duyarlılık ve özgüllük
- Pozitif ve negatif prediktif değer
- Hastalık prevalansı ve prediktif değer
- Tespit edilebilir preklinik evre
- Ön süre yanlılığı (lead-time bias)
- Uzunluk süresi yanlılığı (length-time bias)
- Aşırı tanı (overdiagnosis)
- Birincil son nokta olarak mortalite
Mekanizmalar
Wilson ve Jungner (1968), bir tarama programının karşılaması gereken kriterleri belirlemişlerdir: durum, tanınabilir bir latent evreye sahip önemli bir sağlık sorunu olmalı, uygun ve kabul edilebilir bir test bulunmalı ve tespit edilenler için kabul görmüş, etkili bir tedavi mevcut olmalıdır. Bir testin değeri, duyarlılığı (hastalığı olanların testte pozitif çıkan oranı) ve özgüllüğü (hastalığı olmayanların testte negatif çıkan oranı) ile tanımlanmaktadır; pozitif bir sonucun ne kadar anlamlı olduğu, pozitif prediktif değer aracılığıyla hastalık prevalansına da bağlıdır. Kritik olarak, tarama hastalığı tespit edilebilir bir preklinik evrede saptadığı için, daha erken tanı otomatik olarak ölçülen sağkalımı uzatır (ön süre yanlılığı - lead-time bias) ve yavaş büyüyen vakaları tercihli olarak tespit eder (uzunluk süresi yanlılığı - length-time bias), ayrıca hiçbir zaman zarar vermeyecek bir hastalığı da saptayabilir (aşırı tanı - overdiagnosis); bu yanlılıklar, nedene özgü mortalitede bir azalmanın, ideal olarak randomize bir çalışmadan elde edilen verilerle, faydayı gösteren birincil son nokta olduğu anlamına gelmektedir (Rothman, 2008).
Klinik önem
Bu ilkeler, uzman kuruluşların bir kanser tarama programını tavsiye edip etmeyeceklerine ve kanıtlarını nasıl yorumlayacaklarına karar verdikleri temeldir; buna meme taramasında görülen aşırı tanıya karşı mortalite faydasının tartılması da dahildir (Marmot, 2012). Bu madde, referans amaçlı bir değerlendirme çerçevesini açıklamaktadır; herhangi bir bireyin taranması için bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Tarihçe
Wilson ve Jungner'in Dünya Sağlık Örgütü için hazırladığı 1968 tarihli monografi, taramayı değerlendirme ilkelerini kodlamış ve bu ilkeler günümüzde de bir mihenk taşı olmaya devam etmektedir. Daha sonraki çalışmalar, genomik tarama gibi yeni bağlamlar için bu ilkeleri yeniden ele almış ve genişletmiştir (Andermann, 2008). Buna paralel olarak, epidemiyologlar taramaya özgü yanlılıkları (ön süre, uzunluk süresi ve aşırı tanı) resmileştirerek, bir programın işe yaradığını göstermek için iyileştirilmiş sağkalımdan ziyade mortalite azalmasına dair randomize kanıtların neden gerekli olduğunu ortaya koymuşlardır (Rothman, 2008).
Tartışmalar
- Klasik tarama kriterlerinin güncellenmesi gerekip gerekmediği
- Wilson ve Jungner kriterleri, tek hastalığa odaklı, tedavi merkezli tarama için oluşturulmuştur; moleküler ve genomik testler gibi gelişmeler ve aşırı tanı ile bilgilendirilmiş seçime verilen artan önem, çağdaş tarama için kriterlerin revize edilmesi ve sentezlenmesi yönünde önerilere yol açmıştır.
Öne çıkan isimler
- J. M. G. Wilson
- Gunnar Jungner
- Kenneth Rothman
- Anne Andermann
İlgili konular
Temel eserler
- wilson-jungner-1968
Sıkça sorulan sorular
- Ön süre yanlılığı (lead-time bias) nedir?
- Ön süre yanlılığı, taramanın tanı tarihini daha erkene çekmesi nedeniyle ortaya çıkan sağkalımın görünürdeki uzamasıdır; kişi toplamda daha uzun yaşamayabilir, ancak tanıdan itibaren ölçülen sağkalım daha uzun görünür, bu nedenle taramayı değerlendirmek için sağkalımdan ziyade mortalite kullanılmaktadır.
- Aynı test neden farklı popülasyonlarda farklı performans gösterir?
- Duyarlılık ve özgüllük testin kendisini tanımlar, ancak pozitif bir sonucun gerçek hastalığı yansıtma olasılığını gösteren pozitif prediktif değer, hastalığın ne kadar yaygın olduğuna da bağlıdır; düşük prevalanslı bir popülasyonda pozitif sonuçların daha büyük bir kısmı yanlış pozitif olacaktır.