Kanser Taraması ve Erken Teşhis
Kanser taraması ve erken teşhis, görünüşte sağlıklı, asemptomatik kişilerin kanser veya öncü lezyonları açısından test edilmesi uygulamasıdır; bu sayede hastalık daha erken, daha tedavi edilebilir bir aşamada tespit edilebilmektedir. Bu, iyi belirlenmiş tarama prensipleri etrafında organize edilmiş bir ikincil korunma biçimidir ve diğerlerinin yanı sıra serviks, meme ve kolorektal kanserler için organize popülasyon programlarını kapsamaktadır.
Tanım
Kanser taraması, asemptomatik bir popülasyona bir test veya muayenenin sistematik olarak uygulanmasıdır; bu, kanser mortalitesini ve bazı kanserler için insidansı azaltma hedefiyle, erken müdahaleden fayda görebilecek kanserli veya prekanseröz lezyonları olan bireyleri tanımlamak amacıyla yapılmaktadır.
Kapsam
Bu alan, kanser taramasının neden yapıldığına, bir tarama programının karşılaması beklenen kriterlere, faydalar ve zararlar arasındaki dengeye ve tarama kanıtlarının yorumlanmasını zorlaştıran başlıca karıştırıcı etkilere (biases) yönelik genel bir bakış sunmaktadır. Detaylı, modaliteye özgü temel bilgiler serviks, meme ve kolorektal kanser taraması hakkındaki konu başlıklarında ele alınmaktadır. Bu giriş, taramayı bireyselleştirilmiş klinik tavsiye olarak değil, metodolojik ve halk sağlığına ilişkin bir konu olarak ele almaktadır.
Alt konular
Temel sorular
- Bir kanseri daha erken tespit etmek, teşhis tarihini sadece öne almak yerine, gerçekten mortaliteyi ne zaman azaltmaktadır?
- Taramanın faydaları, yanlış pozitifler, aşırı teşhis (overdiagnosis) ve aşırı tedavi (overtreatment) gibi zararlara karşı nasıl değerlendirilmektedir?
- Popülasyon taramasının haklı görülebilmesi için bir hastalığın, bir testin ve bir sağlık sisteminin hangi koşulları karşılaması gerekmektedir?
- Süre önyargısı (lead-time bias), uzunluk önyargısı (length bias) ve aşırı teşhis (overdiagnosis), taranan ve taranmayan grupların saf karşılaştırmalarını nasıl çarpıtmaktadır?
Anahtar kavramlar
- İkincil korunma
- Wilson ve Jungner tarama kriterleri
- Duyarlılık (sensitivity), özgüllük (specificity) ve prediktif değer
- Süre önyargısı (lead-time bias)
- Uzunluk önyargısı (length bias)
- Aşırı teşhis (overdiagnosis) ve aşırı tedavi (overtreatment)
- Organize tarama ve fırsatçı tarama
- Fayda-zarar dengesi
- Öncü lezyonlar ve kanserin doğal seyri
Mekanizmalar
Tarama, ancak bir kanserin, semptomlar ortaya çıktıktan sonraki tedaviye kıyasla daha etkili bir tedaviye olanak tanıyan tespit edilebilir bir preklinik faza sahip olması durumunda işe yaramaktadır. Testler duyarlılıkları (sensitivity) ve özgüllükleri (specificity) ile karakterize edilmektedir ve pozitif bir sonucun prediktif değeri, altta yatan prevalansa büyük ölçüde bağlıdır; bu nedenle, yüksek riskli bir grupta faydalı olan bir test, düşük riskli bir grupta çoğunlukla yanlış pozitif sonuçlar verebilmektedir. Taramaların hayat kurtarıp kurtarmadığına dair kanıtlar çeşitli karıştırıcı etkilere (biases) karşı hassastır: süre önyargısı (lead-time bias), teşhisin daha erken gerçekleşmesi nedeniyle sağkalımı daha uzun göstermektedir; uzunluk önyargısı (length bias), yavaş büyüyen tümörleri tercihli olarak tespit etmektedir; ve aşırı teşhis (overdiagnosis), hiçbir zaman zarar vermeyecek lezyonları tespit etmektedir. Bu nedenlerle, taranan kohortlarda iyileşmiş sağkalım değil, randomize kontrollü çalışmalardaki mortalite azalması, etkinliği değerlendirmek için bir standart olarak kabul edilmektedir.
Klinik önem
Kanser taraması, koruyucu hekimliğin ve toplum sağlığının önemli bir kısmını oluşturmaktadır ve prensiplerini anlamak, tarama önerilerinin arkasındaki kanıtları değerlendirmek için elzemdir. Bu alan, tarama programlarının nasıl değerlendirildiğini ve faydaları ile zararlarının popülasyon düzeyinde nasıl dengelendiğini açıklamaktadır; bu bir referans yönlendirmesidir ve kişisel risk, yaş ve bir klinisyenle ortak karar verme süreçlerine bağlı olan bireysel tarama reçeteleri sunmamaktadır.
Epidemiyoloji
Meme, kolorektal ve serviks kanserleri dünya genelinde en sık görülen kanserler arasında yer almakta ve organize taramanın başlıca hedeflerini oluşturmaktadır; bunun bir nedeni, her birinin tanımlanabilir bir preklinik veya öncü aşamaya sahip olmasıdır. Kolorektal kanser tek başına kanser insidansı ve mortalitesinin önemli bir kısmını oluşturmakta olup, insidansındaki ve teşhis anındaki evresindeki eğilimler tarama katılımıyla ilişkilendirilmektedir (siegel-2020).
Kanıt ve kılavuzlar
Taramanın kavramsal temeli Wilson ve Jungner (1968) tarafından ortaya konulmuştur; onların kriterleri — önemli bir sağlık sorunu, tanınabilir bir latent evre, uygun bir test, kabul görmüş bir tedavi ve kabul edilebilir bir maliyet-fayda dengesi — referans çerçevesi olarak kalmaktadır. Randomize kontrollü çalışmalar, HPV tabanlı servikal tarama (ronco-2014), mamografi (nystrom-2002) ve kolorektal kanser için dışkıda gizli kan testi (mandel-1993) dahil olmak üzere bireysel programlar için en güçlü kanıtı sağlamaktadır. US Preventive Services Task Force, Dünya Sağlık Örgütü ve IARC gibi ulusal ve uluslararası kuruluşlar ile eşdeğer ajanslar bu kanıtları popülasyon önerilerine dönüştürmektedir; belirli yaş aralıkları ve aralıklar burada değil, konu başlıklarında ve güncel kılavuzlarda ele alınmaktadır.
Tarihçe
Popülasyon kanser taraması, yirminci yüzyıl ortalarındaki servikal sitoloji için Papanicolaou smear testi ve erken mamografi programları gibi gelişmelerden doğmuştur. Wilson ve Jungner'in 1968 tarihli DSÖ monografisi, bu alana kalıcı prensiplerini kazandırmış ve sonraki on yıllarda mamografi ve dışkıda gizli kan testine yönelik randomize kontrollü çalışmalar, taramanın nedene özgü mortaliteyi azaltabileceğini ortaya koymuştur. Daha yakın zamanda, moleküler HPV testi servikal taramayı yeniden şekillendirmeye başlamış, aşırı teşhisin (overdiagnosis) tanınması ise önceki coşkuyu azaltmış ve taramanın zararlarına yönelik dikkati artırmıştır.
Tartışmalar
- Aşırı teşhis (overdiagnosis) ne kadar büyüktür ve mortalite faydasına karşı nasıl değerlendirilmelidir?
- Birçok kanser için tarama, klinik olarak hiçbir zaman anlamlı hale gelmeyecek lezyonları tespit etmekte, insanları ihtiyaç duymadıkları tetkik ve tedaviye maruz bırakmaktadır; bu zararın büyüklüğünü tahmin etmek ve bunu kurtarılan hayatlara karşı dengelemek, tarama politikasında merkezi ve çözülmemiş bir tartışma konusudur.
- Tarama kanıtları, iyileşmiş sağkalımdan ziyade mortalite azalmasına mı dayanmalıdır?
- Süre önyargısı (lead-time bias) ve uzunluk önyargısı (length bias), tarama ile tespit edilen vakalar arasındaki sağkalım istatistiklerini şişirdiği için, metodologlar, taramanın faydalı olduğunu yalnızca randomize karşılaştırmalardaki nedene özgü (veya tüm nedenlere bağlı) mortalite azalmalarının gösterebileceğini savunmaktadır.
Öne çıkan isimler
- James Maxwell Glover Wilson
- Gunnar Jungner
- Guglielmo Ronco
- Jack Mandel
İlgili konular
Temel eserler
- wilson-jungner-1968
- ronco-2014
- nystrom-2002
- mandel-1993
Sıkça sorulan sorular
- Tarama ile teşhis arasındaki fark nedir?
- Tarama, asemptomatik kişileri hastalık veya öncü lezyonları olabilecekleri açısından test eder; bir teşhis koymaz. Pozitif bir tarama sonucunu, kanseri doğrulamak veya dışlamak için tanısal testler takip etmektedir.
- "Daha fazla kanserin daha erken tespit edilmesi" taramanın işe yaradığını kanıtlamak için neden yeterli değildir?
- Daha erken tespit, ölümü ertelemeden görünür sağkalımı uzatabilir (süre önyargısı - lead-time bias) ve yavaş büyüyen veya zararsız tümörleri tercihli olarak bulabilir (uzunluk önyargısı - length bias ve aşırı teşhis - overdiagnosis). Taramanın kanser mortalitesini azalttığını, genellikle randomize kontrollü çalışmalarda göstermek, kabul edilen standarttır.