İkincil Korunma ve Tarama
İkincil korunma, kronik hastalığı erken evrede — ideal olarak semptom öncesi veya klinik öncesi bir aşamada — tespit etmeyi amaçlamaktadır, böylece tedavi daha etkili olduğu bir zamanda başlatılabilir ve sonuçlar iyileştirilebilir. Tarama, hastalığa sahip olma veya geliştirme olasılığı yüksek olan kişileri belirlemek amacıyla görünüşte sağlıklı kişilere sistematik olarak bir test uygulanması olup, ikincil korunmanın temel aracıdır ve iyi belirlenmiş bir değerlendirme kriterleri seti tarafından yönetilmektedir.
Tanım
İkincil korunma, hastalığın ilerlemesini durdurmak veya yavaşlatmak amacıyla hastalığı erken veya semptom öncesi bir aşamada tanımlayan ve tedavi eden önlemleri içermektedir; tarama ise, bu tür erken hastalığı veya öncüllerini tespit etmek için asemptomatik kişilerin sistematik olarak test edilmesidir.
Kapsam
Bu konu, erken teşhisin mantığını, kabul edilebilir bir tarama programı için Wilson ve Jungner kriterlerini, tarama testlerini değerlendirmek için kullanılan performans ölçütlerini ve tarama faydasının yorumlanmasını zorlaştıran karakteristik yanlılıkları (öncül süre yanlılığı (lead-time bias) ve uzun süre yanlılığı (length-time bias), aşırı tanı (overdiagnosis)) kapsamaktadır. Bu, referans-eğitim niteliğinde olup, belirli bir tarama testine yönelik bir tavsiye veya karşıtlık içermemektedir.
Temel sorular
- Bir tarama programının değerli olması için hangi koşulların karşılanması gerekmektedir?
- Tarama testleri nasıl değerlendirilmektedir ve mortalite neden tercih edilen sonlanım noktasıdır?
- Öncül süre yanlılığı, uzun süre yanlılığı ve aşırı tanı, görünen faydayı nasıl çarpıtmaktadır?
- Erken teşhis, net fayda yerine net zarar ne zaman neden olabilir?
Anahtar kavramlar
- Erken teşhis
- Wilson ve Jungner kriterleri
- Duyarlılık ve özgüllük
- Pozitif ve negatif prediktif değer
- Öncül süre yanlılığı
- Uzun süre yanlılığı
- Aşırı tanı ve aşırı tedavi
Mekanizmalar
Tarama, hastalığı saptanabilir klinik öncesi evrede tespit ederek işlemektedir, böylece müdahale, semptomlar ortaya çıktıktan sonra olacağından daha erken bir doğal seyir aşamasında başlamaktadır. Daha erken teşhisin daha iyi sonuçlara dönüşüp dönüşmediği, daha erken tedavinin daha etkili olup olmadığına bağlıdır. Bir programın değeri, testin doğruluğu (duyarlılık ve özgüllük), durumun prevalansı (prediktif değeri belirleyen faktör) ve etkili bir erken tedavinin varlığına bağlıdır. Görünen fayda, öncül süre yanlılığı (daha erken bir tanıdan itibaren ölçülen sağkalım, gerçek bir kazanç olmaksızın daha uzun görünmektedir), uzun süre yanlılığı (tarama, yavaş ilerleyen vakaları öncelikli olarak yakalamaktadır) ve aşırı tanı (hiçbir zaman zarar vermeyecek bir hastalığın saptanması) ile abartılabilir; bunların hepsi — ideal olarak mortalite sonlanım noktalarına sahip randomize çalışmalar aracılığıyla — kontrol edilmelidir.
Klinik önem
Kanserler ve kardiyometabolik risk için tarama programları, koruyucu sağlık hizmetlerinin merkezi faaliyetleridir ve değerlendirme çerçevesi hangi programların sunulacağına rehberlik etmektedir. Taramanın yanlılıklarını anlamak, uygulayıcıların program istatistiklerini yorumlamasına ve faydaları ile zararları iletmesine yardımcı olmaktadır. Bu giriş, taramanın nasıl değerlendirildiğini açıklamakta olup, herhangi bir birey için belirli testleri veya aralıkları önermemektedir.
Epidemiyoloji
Kronik hastalık taraması, durumun yaygın olduğu, tanınabilir erken bir evresi olduğu ve etkili erken tedavisi bulunduğu yerlerde en savunulabilirdir. Randomize kanıtlar bazı programların temelini oluşturmaktadır — örneğin, Ulusal Akciğer Tarama Çalışması (National Lung Screening Trial), düşük doz BT taramasının ağır sigara içenlerde göğüs radyografisine kıyasla akciğer kanseri mortalitesini azalttığını göstermiştir — diğer durumlar için ise fayda ve zarar dengesi tartışmalı kalmaktadır. Aşırı tanı, günümüzde çeşitli yerleşik tarama ortamlarında maddi bir zarar olarak kabul edilmektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
WHO tarafından 1968'de yayımlanan Wilson ve Jungner ilkeleri, bir tarama programının uygulanıp uygulanmayacağına karar vermek için temel kriterler olmaya devam etmekte ve atıfta bulunulmakta ve güncellenmektedir. Programa özgü tavsiyeler, ulusal tarama komiteleri ve koruyucu hizmetler görev güçleri tarafından yayımlanmakta olup, duruma göre gücü değişen randomize ve gözlemsel kanıtlara dayanmaktadır.
Tarihçe
Sistematik tarama, yirminci yüzyılın ortalarında kronik hastalıkların yükselişiyle birlikte yaygınlaşmıştır. Wilson ve Jungner'in 1968 tarihli WHO monografisi, taramanın ne zaman haklı olduğunu belirleme ilkelerini kodlamış ve bu kriterler o zamandan beri alanı sabitlemiştir. Sonraki on yıllar, büyük randomize tarama çalışmalarını ve aşırı tanının giderek artan şekilde tanınmasını getirmiş, bu da erken teşhisin faydalarının ve zararlarının nasıl değerlendirildiğini yeniden şekillendirmiştir.
Tartışmalar
- Aşırı tanı ve erken teşhisin sınırları
- Daha duyarlı testler, bazıları hiçbir zaman semptomlara veya ölüme yol açmayacak daha fazla anormalliği tespit etmektedir; aşırı tanı ve aşırı tedaviyi nicelleştirmek ve bunları mortalite faydasına karşı tartmak, taramayı değerlendirmede merkezi ve çözülmemiş bir zorluktur.
Öne çıkan isimler
- James Maxwell Glover Wilson
- Gunnar Jungner
İlgili konular
Temel eserler
- wilson-jungner-1968
- nlst-2011
Sıkça sorulan sorular
- Tarama ile tanı arasındaki fark nedir?
- Tarama, görünüşte sağlıklı kişilere bir test uygulayarak bir duruma sahip olma olasılığı daha yüksek olanları ayırmayı amaçlar; bu, kendi başına bir tanı değildir. Tarama testi pozitif çıkan kişilerin, hastalığı doğrulamak veya dışlamak için daha ileri tanısal değerlendirmeye ihtiyacı vardır.
- Bir tarama programı neden faydadan çok zarar verebilir?
- Tarama, yanlış pozitifler ve bunların tetiklediği anksiyete ve takip yoluyla, ayrıca aşırı tanı (hiçbir zaman semptomlara neden olmayacak bir hastalığın saptanması ve gereksiz tedaviye yol açması) yoluyla zarar verebilir. Bir program, ancak faydaları bu zararlardan açıkça daha ağır bastığında değerli olmaktadır.