Kanserden Korunma ve Tarama İlkeleri
Kanserden korunma ve tarama ilkeleri, kanser yükünün tedavi edilemez hale gelmeden önce nasıl azaltıldığını açıklamaktadır — bu, nedenlerin ortadan kaldırılması (birincil korunma) ve kanserin veya öncül lezyonlarının sonuçları değiştirecek kadar erken tespit edilmesi (tarama yoluyla ikincil korunma) ile sağlanmaktadır. Konunun merkezi bir parçası, görünüşte sağlıklı bir popülasyonda taramanın ne zaman haklı olduğunu ve ne zaman faydadan çok zarar verebileceğini belirleyen, Wilson ve Jungner'dan kaynaklanan kriterler bütünüdür.
Tanım
Kanserden korunma, insidansı azaltan (birincil), erken hastalığı tespit eden ve tedavi eden (ikincil) veya yerleşik hastalığın komplikasyonlarını sınırlayan (üçüncül) eylemleri içermektedir; kanser taraması ise, asemptomatik bir popülasyona, kanser veya öncül lezyonu olma olasılığı yüksek olan bireyleri belirlemek amacıyla sistematik olarak bir testin uygulanması ve bu bireylerin daha ileri değerlendirmeye tabi tutulmasıdır.
Kapsam
Bu konu, korunma düzeylerini, popülasyon taraması için gerekçeyi ve ön koşulları, tarama testlerini ve programlarını değerlendirmek için kullanılan performans ölçütlerini ve erken teşhisin değerlendirmesini karmaşıklaştıran karakteristik yanlılıkları ve zararları — öncül süre yanlılığı (lead-time bias), uzunluk yanlılığı (length bias) ve aşırı tanı (overdiagnosis) — kapsamaktadır. Bu, ilkelere ilişkin bir referans materyal olup, kimin ne zaman veya nasıl taranması gerektiğine dair bir program değildir.
Temel sorular
- Kanserin birincil, ikincil ve üçüncül korunmasını ayıran nedir?
- Popülasyon taramasının haklı görülebilmesi için bir kanser ve bir test hangi koşulları karşılamalıdır?
- Tarama testleri ve programları nasıl değerlendirilmektedir ve hangi yanlılıklar sağkalımın saf karşılaştırmalarını bozmaktadır?
- Yanlış pozitifler ve aşırı tanı dahil olmak üzere taramanın zararları nelerdir ve faydalar ile zararlar nasıl dengelenmektedir?
Anahtar kavramlar
- Birincil, ikincil ve üçüncül korunma
- Wilson-Jungner kriterleri
- Duyarlılık (sensitivite) ve özgüllük (spesifisite)
- Pozitif ve negatif prediktif değer
- Öncül süre yanlılığı (lead-time bias)
- Uzunluk yanlılığı (length bias)
- Aşırı tanı (overdiagnosis) ve aşırı tedavi (overtreatment)
- Anahtar son nokta olarak mortalite azalması
Temel kuramlar
- Wilson-Jungner tarama kriterleri
- Tarama, ancak durumun tanınabilir erken bir evresi olan önemli bir sağlık sorunu olması, uygun ve kabul edilebilir bir testin bulunması, erken uygulandığında sonuçları iyileştiren kabul edilmiş bir tedavinin mevcut olması ve programın faydalarının maliyetlerini ve zararlarını aşması durumunda haklı görülmektedir.
- Erken tespitte aşırı tanı (overdiagnosis)
- Tarama, semptomlara veya ölüme asla neden olmayacak indolent kanserleri tespit edebilir, bu da aşırı tanı ve aşırı tedaviye yol açmaktadır; bu nedenle, görünürdeki sağkalım kazanımları, buna ve öncül süre ile uzunluk yanlılıklarına karşı yorumlanmalıdır.
Mekanizmalar
Birincil korunma, nedenleri ortadan kaldırarak (örneğin, tütün kullanımını azaltarak veya onkojenik enfeksiyonlara karşı aşı yaparak) insidansı düşürmektedir; ikincil korunma ise, kanseri veya öncül lezyonları tedavi daha etkili olduğunda erken tespit ederek mortaliteyi azaltmaktadır. Taramanın faydalı olup olmadığı, Wilson ve Jungner tarafından kodlanan hastalık ve test özelliklerine ve sadece tanıdan sonra daha uzun sağkalım yerine, hastalığa özgü mortalitede gerçek bir azalmanın gösterilmesine bağlıdır. Üç yanlılık, bu son yargıyı tehdit etmektedir: öncül süre yanlılığı (daha erken tanı, ölümü ertelemeden ölçülen sağkalımı uzatmaktadır), uzunluk yanlılığı (tarama, daha yavaş büyüyen, daha iyi prognozlu tümörleri tercihli olarak tespit etmektedir) ve aşırı tanı (klinik olarak asla anlamlı hale gelmeyecek kanserlerin tespiti). Bu nedenle programlar, mortalite üzerindeki etkileri ve net faydaları açısından değerlendirilmekte, tespitin yanlış pozitifler, ileri tetkiklerin zararları ve aşırı tedavi ile dengelenmesi gerekmektedir.
Klinik önem
Bu ilkeler, bazı kanserlerin neden popülasyon düzeyinde tarandığını ve diğerlerinin neden taranmadığını, ayrıca tarama önerilerinin 'daha erken her zaman daha iyidir' varsayımından ziyade faydaları zararlara karşı neden tarttığını açıklamaktadır. Bu madde, korunma ve taramanın arkasındaki mantığı referans bilgi olarak sunmaktadır; hangi bireylerin, hangi yaşta veya ne sıklıkta taranması gerektiğini belirtmemektedir, zira bunlar güncel kılavuzların ve klinik yargının konularıdır.
Epidemiyoloji
Serviks ve kolorektal kanser tarama programları, diğerlerinin yanı sıra, popülasyon düzeyinde insidans veya mortalitede azalmalarla ilişkilendirilmektedir; meme ve prostat taraması üzerindeki tartışmalar ise gerçek mortalite faydasını aşırı tanıdan ayırmanın zorluğunu göstermektedir. Buna paralel olarak, değiştirilebilir nedenleri hedef alan birincil korunma, genel kanser yükünün büyük, potansiyel olarak önlenebilir bir kısmını ele almaktadır.
Tarihçe
Taramanın modern mantığı, Wilson ve Jungner'ın 1968 tarihli Dünya Sağlık Örgütü monografisinde ortaya konmuştur ve bu monografinin kriterleri hala tarama politikasının temelini oluşturmaktadır. Organize kanser tarama programları genişledikçe, metodologlar öncül süre ve uzunluk yanlılıklarının sağkalım karşılaştırmalarını nasıl şişirdiğini açıklığa kavuşturmuş ve yirminci yüzyılın sonlarından itibaren aşırı tanı sorununu tartışmanın merkezine getirerek, tarama değerlendirmesini sadece tespit yerine mortalite azalması ve net fayda etrafında yeniden şekillendirmişlerdir.
Tartışmalar
- Aşırı tanı (overdiagnosis) kanser tarama politikasını nasıl değiştirmelidir?
- Tarama ile tespit edilen bazı kanserler asla zarar vermeyeceği için, programlar aşırı tanı ve aşırı tedaviye yol açabilmektedir; bu etkinin ne kadar büyük olduğu ve mortalite faydasına karşı nasıl tartılması gerektiği, bazı yaygın kanserler için hala tartışma konusudur.
Öne çıkan isimler
- James Maxwell Glover Wilson
- Gunner Jungner
- H. Gilbert Welch
- William Black
İlgili konular
Temel eserler
- wilson-jungner-1968
- welch-2010
Sıkça sorulan sorular
- Bir tarama testinin anahtar ölçütü neden sağkalım değil de mortalite azalmasıdır?
- Daha erken tanı, ölçülen sağkalımı otomatik olarak uzattığı (öncül süre yanlılığı) ve tarama, daha yavaş büyüyen kanserleri tercihli olarak yakaladığı (uzunluk yanlılığı) için, tarama hiçbir hayat kurtarmasa bile sağkalım iyileşebilir; hastalığa özgü mortalitede gerçek bir düşüş, faydanın daha güvenilir kanıtıdır.
- Kanser taramasında aşırı tanı (overdiagnosis) nedir?
- Bu, kişinin yaşam süresi boyunca semptomlara veya ölüme asla neden olmayacak bir kanserin tespit edilmesidir; bu tür vakalar, görünürdeki tarama başarısını şişirirken, insanları gereksiz tanı ve tedavinin zararlarına maruz bırakmaktadır.