Romatoid Artrit
Romatoid artrit, sinovyal eklemlerde, klasik olarak el ve ayakların küçük eklemlerinde simetrik iltihaplanmaya yol açan kronik, sistemik bir otoimmün hastalıktır ve eroziv eklem hasarı, deformite ile eklem dışı ve kardiyovasküler komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu hastalık, prototipik inflamatuar artropati olup, romatolojide modern 'hedefe yönelik tedavi' (treat-to-target) yaklaşımının modelini oluşturmaktadır.
Tanım
Romatoid artrit, sıklıkla dolaşımdaki romatoid faktör ve anti-sitrüline protein antikorları ile birlikte seyreden, ilerleyici kıkırdak ve kemik erozyonuna neden olabilen, kalıcı simetrik inflamatuar sinovit ile karakterize kronik sistemik bir otoimmün bozukluktur.
Kapsam
Bu konu, romatoid artritin immünopatolojisini, klinik özelliklerini, otoantikor serolojisini ve sınıflandırmasını, ayrıca hastalığın yönetimini şekillendiren hastalık aktivitesi izleme prensiplerini kapsamaktadır. Bu, hastalığın nasıl anlaşıldığını ve sınıflandırıldığını açıklayan klinik bir varlık referans girişi olup, kişiselleştirilmiş tanısal veya terapötik tavsiye kaynağı değildir.
Temel sorular
- Otoantikorlar ve sinovyal inflamasyon, romatoid artritte eklem yıkımını nasıl meydana getirmektedir?
- Seropozitif romatoid artriti seronegatif romatoid artritten ayıran nedir?
- Hastalık aktivitesi nasıl ölçülmekte ve hedefe yönelik tedavi (treat-to-target) stratejisine rehberlik etmek için nasıl kullanılmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Simetrik inflamatuar poliartrit
- Romatoid faktör ve anti-sitrüline protein antikorları (ACPA)
- Sinovyal pannus ve kemik erozyonu
- 2010 ACR/EULAR sınıflandırma kriterleri
- Hastalık aktivitesi skorları (DAS28, CDAI, SDAI)
- Eklem dışı belirtiler
- Kardiyovasküler komorbidite
Mekanizmalar
Romatoid artrit, genetik olarak yatkın bireylerde, genellikle semptomlardan yıllar önce, anti-sitrüline protein antikorları ve romatoid faktörün ortaya çıkmasıyla belirginleşen immün toleransın bozulmasından kaynaklanmaktadır. İltihaplı sinovyum, T hücreleri, B hücreleri ve makrofajlar tarafından infiltre edilmekte ve yıkıcı bir pannusa dönüşmektedir; TNF, IL-6 ve IL-1 gibi pro-inflamatuar sitokinler iltihabı artırmakta ve osteoklastları aktive ederek ilerleyici hastalığı karakterize eden kıkırdak kaybı ve kemik erozyonuna yol açmaktadır. Bu sitokin güdümlü mekanizma, hedefe yönelik biyolojik tedavilerin temelini oluşturmaktadır.
Klinik önem
Romatoid artrit, simetrik küçük eklem sinoviti, uzun süreli sabah tutukluğu, destekleyici seroloji (romatoid faktör, ACPA) ve yüksek inflamatuar belirteçler aracılığıyla tanınmakta ve 2010 ACR/EULAR kriterleri kullanılarak sınıflandırılmaktadır. Enflamasyonun erken ve sürekli kontrolünün yapısal hasarı azalttığı bilindiğinden, hızlı sevk ve objektif hastalık aktivitesi değerlendirmesi popülasyon düzeyinde vurgulanmaktadır. Bu giriş açıklayıcı nitelikte olup, bireysel klinik tavsiye niteliği taşımamaktadır.
Epidemiyoloji
Romatoid artrit, dünya genelinde yetişkinlerin yaklaşık %0.5-1'ini etkilemekte olup, kadınlarda iki ila üç kat daha fazla görülmekte ve tipik olarak dördüncü ile altıncı dekatlar arasında başlamaktadır. Sigara ve spesifik HLA-DRB1 'shared epitope' alelleri, bilinen risk faktörleridir ve hastalar, kısmen kronik sistemik inflamasyona atfedilebilen yüksek kardiyovasküler risk taşımaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
2010 ACR/EULAR sınıflandırma kriterleri, romatoid artritin çalışma ve pratikte nasıl tanımlandığını standartlaştırmıştır ve EULAR ile ACR yönetim önerileri, geleneksel sentetik, biyolojik ve hedefe yönelik sentetik DMARD'ları kullanarak kanıta dayalı, hedefe yönelik tedavi (treat-to-target) çerçevesi sunmaktadır. Bu belgeler, bireyler için reçete yazmaktan ziyade, popülasyon düzeyindeki kanıtları ve önerileri özetlemektedir.
Tarihçe
Romatoid artrit, on dokuzuncu ve yirminci yüzyılın başlarında ayrı bir varlık olarak tanımlanmış ve 1940'larda romatoid faktörün keşfedilmesinden sonra serolojisi ile diğer artropatilerden ayrılmıştır. Anti-sitrüline protein antikorlarının tanımlanması ve 'shared-epitope' hipotezi, hastalığın otoimmün temelini açıklığa kavuştururken, metotreksatın bir 'çapa ilaç' (anchor drug) olarak ortaya çıkışı ile TNF ve diğer sitokin inhibitörlerinin gelişi, prognozu dönüştürmüş ve hedefe yönelik tedavi (treat-to-target) paradigmasına ilham vermiştir.
Tartışmalar
- Biyolojik tedavi, geleneksel DMARD'lara göre ne zaman başlanmalıdır?
- Öneriler genellikle metotreksat gibi geleneksel sentetik DMARD'larla başlanmasını ve tedavi hedeflerine ulaşılamazsa biyolojik veya hedefe yönelik sentetik ajanlara geçilmesini desteklemektedir, ancak bu yükseltmenin optimal zamanlaması ve sıralaması kılavuz kanıtları düzeyinde tartışılmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Iain McInnes
- Georg Schett
- Josef Smolen
- Lars Klareskog
- Daniel Aletaha
İlgili konular
Temel eserler
- mcinnes-2011
- klareskog-2009
- aletaha-2010
- smolen-2016-ra
Sıkça sorulan sorular
- Romatoid artritin 'seropozitif' olması ne anlama gelmektedir?
- Seropozitif hastalık, romatoid faktör ve/veya anti-sitrüline protein antikorlarının tespit edilebilir olması anlamına gelmektedir; bu hastalar genellikle daha eroziv bir seyir izleme eğilimindedir, ancak seronegatif romatoid artrit de görülmekte ve destekleyici kriterlerle klinik olarak teşhis edilmektedir.
- Romatoid artrit neden sistemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir?
- Eklemlerin ötesinde akciğerleri, gözleri, kan damarlarını ve diğer organları etkileyebilmekte ve kronik inflamasyon artan kardiyovasküler riske katkıda bulunmaktadır, bu nedenle sadece eklemsel olmaktan ziyade sistemik olarak kabul edilmektedir.