Hemodiyaliz İçin Vasküler Erişim
Hemodiyaliz, kan dolaşımına tekrarlayan, yüksek akışlı erişim gerektirmektedir. Başlıca seçenekler cerrahi olarak oluşturulan bir arteriyovenöz fistül (bir arter ile bir ven arasında doğrudan anastomoz), prostetik bir kondüit kullanılarak yapılan bir arteriyovenöz greft ve bir santral venöz kateterdir. Erişim tipi, uzun süreli diyalizin uygulanabilirliğini, güvenliğini ve komplikasyonlarını güçlü bir şekilde etkilemektedir ve dayanıklı arteriyovenöz fistül, uygun hastalar için genellikle referans erişim olarak kabul edilmektedir.
Tanım
Hemodiyaliz için vasküler erişim, ekstrakorporeal diyaliz için gerekli olan tekrarlayan yüksek kan akışlı bağlantıya izin veren, cerrahi veya perkütan yolla oluşturulan bir arteriyovenöz fistül, bir arteriyovenöz greft veya bir santral venöz kateterdir.
Kapsam
Bu konu, hemodiyaliz vasküler erişim tiplerini, bunların göreceli dayanıklılıklarını ve komplikasyon profillerini, erişim planlaması ilkesini ve erişimin başlıca komplikasyonlarını (tromboz, stenoz, enfeksiyon) kapsamaktadır. Bu, kavramsal bir referanstır ve bireysel bir hastada erişim seçimi veya yönetimi için rehberlik sağlamamaktadır.
Temel sorular
- Hemodiyaliz vasküler erişiminin başlıca formları nelerdir ve bunlar nasıl farklılık göstermektedir?
- Olgunlaşmış bir arteriyovenöz fistül neden genellikle bir greft veya katetere tercih edilmektedir?
- Vasküler erişimin dayanıklılığını hangi komplikasyonlar tehdit etmektedir?
- Diyaliz başlangıcından önceki erişim planlaması neleri içermektedir?
Anahtar kavramlar
- Arteriyovenöz fistül (AVF)
- Arteriyovenöz greft (AVG)
- Santral venöz (tünelli) kateter
- Fistül olgunlaşması
- Erişim stenozu ve trombozu
- Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu
- Hasta merkezli erişim planlaması ('doğru hasta için, doğru nedenlerle, doğru erişim')
Mekanizmalar
Bir arteriyovenöz fistül, bir arteri bir vene bağlayarak, veni arteriyel basınca ve akışa maruz bırakır; böylece ven haftalar içinde yeniden şekillenir (arteriyelize olur) ve genişleyerek dayanıklı, tekrarlanabilir şekilde kanüle edilebilir bir kanal haline gelir – bu sürece olgunlaşma denir. Greftler, doğal damarların yetersiz olduğu durumlarda arter ile ven arasına prostetik tüpler yerleştirir; bu, daha erken kullanıma olanak tanır ancak tromboz ve enfeksiyona karşı daha yüksek duyarlılık gösterir. Kateterler, olgunlaşma gerektirmeden anında erişim sağlar ancak en yüksek enfeksiyon ve santral ven stenozu riskini taşır. Erişim, başlıca stenoz (genellikle venöz çıkış veya anastomozda) yoluyla tromboza yol açarak ve enfeksiyon yoluyla başarısız olmaktadır (Lok ve ark., 2020). Doğal fistül kavramı, Brescia ve Cimino (1966) tarafından tanımlanan cerrahi olarak oluşturulmuş arteriyovenöz anastomozdan gelmektedir.
Klinik önem
Vasküler erişim, hemodiyaliz uygulamasının temelini oluşturmaktadır ve erişim tipi, literatürde tanımlanan komplikasyonlar ve sonuçlardaki farklılıklarla ilişkilendirilmektedir. Erişim kavramlarını anlamak, kılavuzları ve sürveyans çalışmalarını yorumlamayı desteklemektedir. Bu madde tanımlayıcı niteliktedir ve hasta özelindeki değerlendirmeye bağlı olan bireysel erişim kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Vasküler erişim komplikasyonları, hemodiyaliz hastalarında hastaneye yatışın önde gelen nedenlerinden biridir ve kateterler, gözlemsel verilerde fistüllere göre sürekli olarak daha yüksek enfeksiyon ve mortalite riski ile ilişkilendirilmektedir; erişim seçimi modelleri uluslararası düzeyde farklılık göstermektedir (Lok ve ark., 2020).
Kanıt ve kılavuzlar
KDOQI Vasküler Erişim Klinik Uygulama Kılavuzu (2019 Güncellemesi), erişim kararlarını tek bir tercih edilen kanal yerine bireyselleştirilmiş, hasta merkezli bir 'yaşam planı' etrafında yeniden şekillendiren başlıca çağdaş sentezdir (Lok ve ark., 2020). Cerrahi olarak oluşturulan arteriyovenöz fistül, kökenini 1966'daki temel tanımdan almaktadır (Brescia ve ark., 1966).
Tarihçe
Güvenilir tekrarlayan vasküler erişim, idame hemodiyalizini mümkün kılan çığır açan gelişmeydi: Belding Scribner'ın 1960'taki eksternal arteriyovenöz şantı tekrarlayan bağlantıya izin verirken, Brescia ve Cimino'nun 1966'daki internal arteriyovenöz fistülü, standart haline gelen dayanıklı, daha az enfeksiyonlu bir alternatif sağlamıştır (Brescia ve ark., 1966). Prostetik greftler ve tünelli kateterler seçenekleri genişletmiş ve erişim stratejisi o zamandan beri katı bir 'önce fistül' kuralından bireyselleştirilmiş planlamaya doğru kaymıştır (Lok ve ark., 2020).
Tartışmalar
- Arteriyovenöz fistül her zaman ilk tercih olmalı mıdır?
- Daha önceki 'önce fistül' paradigması, neredeyse tüm hastalar için doğal fistülleri vurgulamaktaydı; 2019 KDOQI güncellemesi ise, fistül olgunlaşma başarısızlığı ve hasta faktörlerinin en iyi erişimin hastalar arasında değiştiği anlamına geldiğini kabul ederek, bireyselleştirilmiş bir erişim 'yaşam planına' doğru kaymıştır.
Öne çıkan isimler
- Michael Brescia
- James Cimino
- Charmaine Lok
İlgili konular
Temel eserler
- brescia-cimino-1966
- lok-2020-kdoqi
Sıkça sorulan sorular
- Arteriyovenöz fistül hemodiyaliz için neden sıklıkla tercih edilmektedir?
- Olgunlaştığında, doğal bir arteriyovenöz fistül, greft veya kateterlere göre daha uzun süre dayanma eğilimindedir ve daha düşük enfeksiyon ve tromboz oranları taşımaktadır. Ancak, işlevsel damarlar ve olgunlaşmak için haftalar gerektirdiğinden, en iyi erişim hala bireysel değerlendirmeye bağlıdır.
- Hemodiyaliz vasküler erişiminin başlıca komplikasyonları nelerdir?
- Başlıca sorunlar, akışı azaltan veya durduran stenoz ve tromboz ile santral venöz kateterlerde en sık görülen enfeksiyondur.