Böbrek Nakli ve İmmünosüpresyon
Böbrek nakli, işlevini yitirmiş bir böbreğin yerine canlı veya kadavra donörden alınan bir allogreftin yerleştirilmesi işlemidir; bu sayede diyalizin sağlayamadığı filtrasyon ve böbreğin endokrin fonksiyonları geri kazandırılmaktadır. Alıcının bağışıklık sistemi grefti yabancı olarak tanıdığı için, nakil, reddi önlemek amacıyla yaşam boyu immünosüpresyona bağımlıdır; bu durum, ortaya çıkan enfeksiyon ve malignite riskleri ile dengelenmektedir.
Tanım
Böbrek nakli, böbrek yetmezliği olan bir alıcıya donör böbrek allogreftinin cerrahi olarak yerleştirilmesi işlemidir; bu işlem, alıcının bağışıklık sisteminin grefti reddetmesini önlemek amacıyla immünosüpresif tedavi ile birlikte uygulanmaktadır.
Kapsam
Bu konu, böbrek yerine koyma tedavisi olarak nakli, allogreft reddinin immünolojik temelini, idame immünosüpresyonun prensiplerini ve diyalize kıyasla karşılaştırmalı sağkalım kanıtlarını kapsamaktadır. Bu metin, kavramların ve kanıtların referans niteliğinde bir genel bakışıdır; adaylık değerlendirmesi, donör seçimi veya ilaç rejimleri için bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Nakil, böbrek yerine koyma tedavisi olarak diyalizden nasıl farklılaşmaktadır?
- Allogreft reddinin altında yatan immünolojik mekanizmalar nelerdir?
- İdame immünosüpresyonun prensipleri ve ödünleşimleri nelerdir?
- Nakil, uzun dönem sağkalım açısından diyalizle nasıl karşılaştırılmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Canlıya karşı kadavra donör allogrefti
- HLA eşleşmesi ve duyarlılaşma
- Akut ve kronik red
- Kalsinörin inhibitörleri ve antiproliferatif ajanlar
- İndüksiyon ve idame immünosüpresyon
- İmmünosüpresyonun ödünleşimleri olarak enfeksiyon ve malignite
- Preemptif nakil
Temel kuramlar
- Allotanıma ve red
- Nakil reddi, alıcı T hücrelerinin donör majör histokompatibilite (HLA) antijenlerini tanıması nedeniyle ortaya çıkmaktadır ve donöre özgü antikorlar antikor aracılı reddi aracılık edebilmektedir; idame immünosüpresyon, greft toleransını farmakolojik olarak sürdürmek için bu yolları hedeflemektedir.
Mekanizmalar
Nakledilen bir böbrek, esas olarak donör insan lökosit antijenleri (HLA) aracılığıyla yabancı olarak tanınmaktadır; bu durum T hücre aracılı ve donöre özgü antikorların varlığında antikor aracılı reddi tetiklemektedir. Modern immünosüpresyon, nakil zamanı civarında bir indüksiyon fazını, tipik olarak bir kalsinörin inhibitörünü bir antiproliferatif ajanla ve sıklıkla kortikosteroidlerle eşleştiren idame tedavisi ile birleştirmektedir; bu, alloimmün yanıtı baskılayarak enfeksiyon ve belirli kanserlere karşı daha yüksek duyarlılık pahasına gerçekleşmektedir (Halloran, 2004). Diyalizin aksine, işlev gören bir greft sadece filtrasyonu değil, aynı zamanda eritropoietin üretimi ve D vitamini aktivasyonu gibi endokrin rolleri de geri kazandırmaktadır.
Klinik önem
Nakil, uygun adaylarda en iyi uzun dönem sağkalım ve yaşam kalitesi ile ilişkilendirilen böbrek yerine koyma tedavisidir; immünolojik temelini anlamak, yaşam boyu immünosüpresyonun ve komplikasyonlarının nakil sonrası bakıma neden hakim olduğunu açıklığa kavuşturmaktadır. Bu madde, kavramları ve kanıtları tanımlayıcı bir şekilde özetlemektedir; bireysel adaylık, donör veya ilaç kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Donör organ temini, her yerde nakli kısıtlamaktadır; bu nedenle böbrek yetmezliği olan çoğu kişi bir noktada diyaliz almaktadır. Önemli bir kayıt analizi, ilk kadavra donör nakli yapılan alıcıların, bekleme listesinde kalan benzer hastalara göre önemli ölçüde daha düşük uzun dönem mortaliteye sahip olduğunu göstermiştir (Wolfe ve ark., 1999).
Kanıt ve kılavuzlar
Wolfe ve ark. (1999) tarafından yapılan kayıt karşılaştırması, uygun adaylarda naklin diyalizde kalmaya göre sağkalım avantajına dair temel kanıtı oluşturmaktadır. İmmünosüpresyon prensipleri, önemli derlemelerde (Halloran, 2004) sentezlenmektedir ve nakil sonrası bakım, böbrek nakli alıcıları için KDIGO kılavuzu (KDIGO, 2009) tarafından ele alınmaktadır.
Tarihçe
1954'te tek yumurta ikizleri arasında gerçekleştirilen ilk başarılı böbrek nakli, organın işlev görebileceğini göstermiş ancak farklı ikizler için red bariyerini çözümsüz bırakmıştır. Sonraki on yıllarda immünosüpresif ajanların geliştirilmesi — kalsinörin inhibitörleri ile doruğa ulaşarak — akraba olmayan donörler ve alıcılar arasındaki nakli rutin hale getirmiştir (Halloran, 2004). Kayıt verileri daha sonra diyalize göre sağkalım avantajını ortaya koymuştur (Wolfe ve ark., 1999) ve kılavuzlar alıcı bakımını standartlaştırmıştır (KDIGO, 2009).
Tartışmalar
- İmmünosüpresyon, zararlarıyla nasıl dengelenmelidir?
- Daha güçlü immünosüpresyon reddi azaltmakla birlikte enfeksiyon ve malignite riskini artırmaktadır; bu nedenle optimal yoğunluk ve kombinasyon — steroid veya kalsinörin koruyucu stratejiler dahil — devam eden çalışma ve bireyselleştirme alanları olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Joseph Murray
- Thomas Starzl
- Philip Halloran
- Robert Wolfe
İlgili konular
Temel eserler
- wolfe-1999
- halloran-2004
Sıkça sorulan sorular
- Nakil neden genellikle diyalizden daha iyi olarak tanımlanmaktadır?
- İşlev gören bir nakil, filtrasyonu ve böbreğin hormonal fonksiyonlarını geri kazandırmaktadır; kayıt verileri, uygun adaylarda diyalizden daha düşük uzun dönem mortalite ve daha iyi yaşam kalitesi ile ilişkilendirmektedir. Bu tanımlayıcı bir bulgudur, bireysel bir tavsiye değildir ve nakil, organ temini ile cerrahi ve immünosüpresyon riskleri ile sınırlıdır.
- Nakil alıcıları neden yaşam boyu immünosüpresyona ihtiyaç duymaktadır?
- Bağışıklık sistemi donör böbreği yabancı olarak tanımaktadır ve aksi takdirde onu reddedecektir; immünosüpresif ilaçlar bu alloimmün yanıtı baskılamaktadır, ancak daha yüksek enfeksiyon ve kanser riski pahasına, sürekli bir denge gerektirmektedir.