Hasta Güvenliği Kültürü ve Hata Önleme
Hasta güvenliği kültürü ve hata önleme, bir sağlık kuruluşunun paylaşılan tutum, inanç ve normlarının hastalara yönelik zararın önlenip önlenmediğini nasıl şekillendirdiğini inceleyen bir konudur. Hataların gizli örgütsel koşullardan nasıl kaynaklandığını açıklamak için insan faktörleri ve sistem teorisinden yararlanmakta, ayrıca personelin sorunları güvenle bildirebildiği ve böylece sistemlerin daha güvenli hale getirilebildiği adil bir kültür fikrine dayanmaktadır.
Tanım
Hasta güvenliği kültürü, bir kuruluşun güvenliğe olan bağlılığını belirleyen paylaşılan değerler, tutumlar ve davranışlar bütünüdür; hata önleme ise hasta zararına neden olan gizli koşulları ve aktif başarısızlıkları azaltmak için sistemlerin ve uygulamaların sistematik olarak yeniden tasarlanmasıdır.
Kapsam
Bu madde, hata sistemleri modelini, güvenlik kültürü kavramını ve ölçümünü, hata önlemeyi destekleyen adil kültür ve raporlama ilkelerini kapsamaktadır. Kuruluşların zararı nasıl azalttığını açıklayan yönetsel ve insan faktörleri odaklı bir konudur, klinik bir rehberlik sağlamaz.
Anahtar kavramlar
- Aktif başarısızlıklar ve gizli koşullar
- Kazaların İsviçre peyniri modeli
- Adil kültür
- Kusursuz raporlama
- Güvenlik iklimi ve güvenlik tutumları
- İnsan faktörleri ve ergonomi
- Ramak kala olay
Temel kuramlar
- İnsan hatasının sistem modeli (İsviçre peyniri modeli)
- James Reason, ön saflardaki personelin aktif başarısızlıklarını sistemlere yerleşik gizli koşullardan ayırmış ve kazaların, ardışık savunma katmanlarındaki zayıflıkların anlık olarak hizalanmasıyla meydana geldiğini savunmuştur; bu durum, önlemeyi bireyleri suçlamaktan sistemik savunmaları güçlendirmeye doğru yeniden çerçevelemektedir.
- Adil kültür
- Adil bir kültür, hesap verebilirliği ve öğrenmeyi dengeleyerek, sistem düzeltmeleri gerektiren kusursuz insan hatasını ve riskli davranışları, yaptırım gerektiren pervasız davranışlardan ayırmaktadır; böylece personel hataları ve ramak kala olayları bildirmeye istekli olmaktadır.
Mekanizmalar
Sistem yaklaşımı, ön saflardaki hataların (aktif başarısızlıklar) kötü tasarım, yorgunluk veya zayıf prosedürler gibi gizli koşullar tarafından tetiklendiğini ve zararın hastaya ancak bir sistemin savunma katmanları aynı anda başarısız olduğunda ulaştığını savunmaktadır. Güçlü bir güvenlik kültürü oluşturmak, bu koşulları ortaya çıkarmayı amaçlamaktadır: adil bir kültür, kusursuz hatayı pervasız davranıştan ayırarak raporlamayı teşvik etmekte, güvenlik iklimi anketleri gibi doğrulanmış araçlar ise kültürü ölçülebilir hale getirerek izlenmesini ve iyileştirilmesini sağlamaktadır. Önleme daha sonra bireyleri daha fazla çaba göstermeye teşvik etmek yerine süreçleri, ekipmanları ve ekip çalışmasını yeniden tasarlayarak sistemi hedef almaktadır.
Klinik önem
Güçlü bir güvenlik kültürü, sorunların hastalara ulaşmadan önce raporlandığı ve ele alındığı ortamlarla ilişkilendirilmektedir; bu kültürü anlamak, klinisyenlerin ve yöneticilerin güvenlik iklimi ölçüm ve iyileştirme çabalarını yorumlamalarına yardımcı olmaktadır. Konu, örgütsel kültürü ve insan faktörleri ilkelerini tanımlamakta olup, bireysel klinik kararlar için bir temel oluşturmamaktadır.
Tarihçe
Hasta güvenliği hareketi, Reason'ın insan hatası ve gizli koşullar üzerine yaptığı çalışmaların etkili olduğu havacılık ve diğer yüksek güvenilirlikli endüstrilerden güvenlik biliminden yararlanmıştır. Leape'in 1994 tarihli makalesi bu düşünceyi tıbba uygulamış, Institute of Medicine'ın 2000 tarihli 'To Err Is Human' raporu ise hata sistemleri yaklaşımını geniş kitlelere duyurarak güvenlik kültürü anketlerinin ve adil kültür çerçevelerinin geliştirilmesini teşvik etmiştir.
Tartışmalar
- Güvenlik kültürünü ölçmek veya ona müdahale etmek sonuçları iyileştirir mi?
- Güvenlik kültürü anketleri yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak müdahalelerin kültürü güvenilir bir şekilde değiştirdiğine ve buna karşılık zararı azalttığına dair kanıtlar karışıktır ve en etkili stratejiler belirsizliğini korumaktadır.
Öne çıkan isimler
- James Reason
- Lucian Leape
- J. Bryan Sexton
İlgili konular
Temel eserler
- reason-2000
- leape-1994
- kohn-2000
- sexton-2006
Sıkça sorulan sorular
- Hata için İsviçre peyniri modeli nedir?
- Bu, James Reason'ın örgütsel savunmaları delikli katmanlar olarak tasvir ettiği bir modeldir; zarar hastaya ancak ardışık katmanlardaki delikler anlık olarak hizalandığında ulaşır, bu nedenle önleme, tek bir kişiyi suçlamak yerine tüm sistemi güçlendirmeye odaklanmaktadır.
- Adil kültür nedir?
- Adil kültür, sistem iyileştirmesini tetikleyen kusursuz insan hatasını ve riskli davranışları, hesap verebilirliği gerektiren pervasız davranışlardan ayıran örgütsel bir yaklaşımdır; bu sayede personel hataları bildirmeye teşvik edilerek sistemler daha güvenli hale getirilebilmektedir.