Hataya Sistem Yaklaşımı
Hataya sistem yaklaşımı, sağlık hizmetlerindeki olumsuz olayların esas olarak bireysel yetersizlikten ziyade insanların çalıştığı koşullardan kaynaklandığını savunmaktadır. Kimin hata yaptığını sormak yerine, sistemin hatanın hastaya ulaşmasına neden izin verdiğini sorgulamakta ve önleme çabalarını savunma mekanizmalarının, süreçlerin ve çalışma koşullarının tasarımına yönlendirmektedir.
Tanım
Hataya sistem yaklaşımı, olumsuz olayları bir sistem içindeki gizli koşullara ve ihlal edilmiş savunma mekanizmalarına atfeden, insan hatasını birincil bir neden olarak değil, yukarı akış organizasyonel ve tasarım faktörlerinin bir sonucu olarak ele alan bir kaza nedenselliği modelidir.
Kapsam
Bu giriş, hataya yönelik kişi yaklaşımı ile sistem yaklaşımı arasındaki karşıtlığı, aktif başarısızlıklar ile gizli koşullar arasındaki ayrımı ve sağlık hizmetlerinde uygulanan kaza nedenselliğinin İsviçre peyniri modelini kapsamaktadır. Kavramsal bir referans olup, belirli olayları araştırmak veya yönetmek için prosedürler sunmamaktadır.
Temel sorular
- Yetkin insanlar iyi niyetli sistemlerde neden hata yapmaktadır?
- Aktif başarısızlıklar ile gizli koşullar arasındaki fark nedir?
- Sistem savunmaları nasıl başarısız olmakta ve nasıl güçlendirilebilmektedir?
- Tamamen sistem tabanlı bir bakış açısının sınırları ve eleştirileri nelerdir?
Anahtar kavramlar
- Aktif başarısızlıklar
- Gizli koşullar
- Savunma mekanizmaları ve engeller
- Keskin uç ve kör uç
- Hata üreten koşullar
- İnsan faktörleri
Temel kuramlar
- Sistem kazalarının İsviçre peyniri modeli
- Savunma mekanizmaları, engeller ve güvenceler delikli kusurlu katmanlardır; olumsuz bir sonuç, ardışık katmanlardaki delikler anlık olarak hizalandığında ortaya çıkmakta ve bir tehlikenin hastaya ulaşmasına izin vermektedir.
- Kişi yaklaşımı ve sistem yaklaşımı
- Kişi yaklaşımı, keskin uçtaki bireyleri suçlamakta ve disiplin ile teşvik yoluyla düzeltmeler yapmaktadır; sistem yaklaşımı ise hatanın kaçınılmaz olduğunu varsaymakta ve savunma mekanizmaları inşa etmektedir; bu yönelim öğrenmeyi ve önlemeyi daha iyi desteklemektedir.
Mekanizmalar
Reason'ın açıklamasına göre, gizli koşullar, tasarımcıların, inşaatçıların ve yöneticilerin kararlarından kaynaklanmakta olup, yerel tetikleyiciler ve ön saflardaki personelin aktif başarısızlıkları ile birleşene kadar bir sistemde atıl durumda kalmaktadır. Savunma mekanizmaları, her biri değişen boşluklara sahip ardışık katmanlar olarak modellenmektedir; zarar ancak bu boşluklar hizalandığında ortaya çıkmaktadır. Aktif başarısızlıkları öngörmek zor olduğundan, sistem yaklaşımı, bir kaza öncesinde mevcut olan ve proaktif olarak ele alınabilen gizli koşulların belirlenmesi ve giderilmesine odaklanmaktadır.
Klinik önem
Sistem yaklaşımı, klinik olayların nasıl anlaşıldığını ve soruşturmaların nasıl çerçevelendiğini bilgilendirmekte, bireysel suçlamadan ziyade katkıda bulunan sistem faktörlerinin analizini teşvik etmektedir. Bu giriş, modeli kavramsal olarak açıklamaktadır; yerel politika ve mesleki yargı tarafından yönetilen belirli bir olumsuz olayın ele alınması için bir direktif değildir.
Kanıt ve kılavuzlar
Model, James Reason'ın güvenlik açısından kritik endüstrilerdeki insan hatası üzerine yaptığı araştırmalardan türemekte ve Institute of Medicine'ın 'To Err Is Human' adlı eseriyle sağlık hizmetlerine aktarılmıştır; bu eser, sistem bakış açısını alanın düzenleyici öncülü haline getirmiştir. Kendi etkinlik denemeleri olan bir müdahaleden ziyade kavramsal bir çerçevedir.
Tarihçe
James Reason, sistem bakış açısını 1990 tarihli 'Human Error' adlı kitabında geliştirmiş ve 1990'lar boyunca İsviçre peyniri metaforunu rafine etmiştir. 2000 tarihli BMJ makalesi bunu klinisyenler için özetlemiş ve aynı yıl Institute of Medicine'ın raporu, hatayı bireysel hataya atfetme geleneğini ortadan kaldırarak hasta güvenliği hareketinin temeli olarak sistem perspektifini benimsemiştir.
Tartışmalar
- Sistem yaklaşımı bireysel sorumluluğu aşındırmakta mıdır?
- Eleştirenler, sistem nedenlerini vurgulamanın pervasızlığı mazur gösterebileceğinden endişe etmektedir; savunucuları ise sistem yaklaşımının masum hatayı kusurlu davranıştan hala ayırdığını, bu gerilimin adil kültür çerçeveleri tarafından ele alındığını belirtmektedir.
Öne çıkan isimler
- James Reason
- Lucian Leape
- Charles Vincent
İlgili konular
Temel eserler
- reason-2000
- reason-1990
- kohn-iom-2000
Sıkça sorulan sorular
- İsviçre peyniri modeli nedir?
- Bir sistemin savunma mekanizmalarını İsviçre peyniri dilimleri olarak tasvir etmektedir; her bir dilimin açılıp kapanan delikleri vardır ve bir kaza ancak ardışık dilimlerdeki delikler anlık olarak hizalandığında, böylece bir tehlikenin her katmandan geçmesine izin verdiğinde meydana gelmektedir.
- Sistem yaklaşımı, hatalardan kimsenin sorumlu olmadığı anlamına mı gelmektedir?
- Hayır. Odak noktasını düzeltilebilir sistem koşullarına kaydırmakta ancak bazı davranışların kusurlu olduğunu hala kabul etmektedir; sorumluluğun nerede yattığına karar vermek adil bir kültürün rolüdür.