Hasta Güvenliği Sistemleri ve Hata Önleme
Hasta güvenliği sistemleri ve hata önleme, sağlık hizmeti kalitesinin, bakımın sunulduğu sistemleri yeniden tasarlayarak hastalara yönelik önlenebilir zararı azaltmayı amaçlayan alanıdır. Hatayı bireysel dikkatsizlik sorunundan karmaşık sistemlerin bir özelliği olarak yeniden çerçevelendirmekte ve zarar olasılığını azaltmak, meydana geldiğinde ise daha görünür kılmak için mühendislik, insan faktörleri ve organizasyon biliminden yararlanmaktadır.
Tanım
Hasta güvenliği, sağlık hizmetleriyle ilişkili gereksiz zarar riskinin kabul edilebilir bir minimuma indirilmesidir; bu, yalnızca bireysel uyanıklığa güvenmek yerine hatayı önleyen, tespit eden ve hafifleten sistemlerin, süreçlerin ve kültürlerin tasarımı yoluyla gerçekleştirilmektedir.
Kapsam
Bu alan, modern hasta güvenliğinin hatayı nasıl anladığını ve önlediğini okuyucuya tanıtmaktadır. Hataya sistem yaklaşımını, olay bildirimini ve öğrenmeyi, kontrol listelerini ve standardizasyonu, adil kültürü ve psikolojik güvenliği ile yüksek güvenilirlikli organizasyonları bir araya getirmektedir. Bu, kavramlar ve kanıtlar hakkında bir referans genel bakış olup, klinik bir protokol veya kurumsal bir güvenlik politikası değildir.
Alt konular
Temel sorular
- Sağlık hizmetlerinde hatalar neden meydana gelmektedir ve bazı sistemleri diğerlerinden daha güvenli kılan nedir?
- Kuruluşlar zararı ve ramak kala olayları nasıl tespit edebilir ve bunlardan nasıl ders çıkarabilir?
- Hangi tasarım stratejileri (standardizasyon, kontrol listeleri, zorlayıcı işlevler) hatayı güvenilir bir şekilde azaltmaktadır?
- Hangi kültürel koşullar personelin başarısızlığı dürüstçe bildirmesine ve tartışmasına olanak tanımaktadır?
Anahtar kavramlar
- Önlenebilir zarar ve advers olaylar
- Gizli (latent) ve aktif başarısızlıklar
- Sistem savunmalarının İsviçre peyniri modeli (Swiss-cheese model)
- Ramak kala olaylar (near misses)
- Standardizasyon ve zorlayıcı işlevler (forcing functions)
- Güvenlik kültürü
- Başarısızlıktan öğrenme
Temel kuramlar
- Hataya sistem yaklaşımı
- Advers olaylar, izole bireysel başarısızlıklardan ziyade genellikle gizli koşullardan ve kusurlu sistem savunmalarından kaynaklanmaktadır; bu nedenle önleme, yalnızca kişilerin kendilerini değil, insanların çalıştığı koşulları hedef almaktadır.
- Yüksek güvenilirlik
- Tehlikeli koşullarda faaliyet gösteren kuruluşlar, başarısızlıkla meşguliyet, operasyonlara duyarlılık ve uzmanlığa saygı geliştirerek çok düşük hata oranlarını sürdürebilmektedir; sağlık hizmetleri, yüksek güvenilirliğe yaklaşmak için bu özellikleri benimseyebilir.
Mekanizmalar
Sağlık hizmetlerinde zarar genellikle tek bir ihmalkar eylemden ziyade, ardışık savunma katmanlarını aşan küçük başarısızlık zincirlerinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle sistem yaklaşımı, süreçlerin başlangıcında müdahale etmektedir: yüksek riskli süreçleri standartlaştırmakta, kontroller ve zorlayıcı işlevler (forcing functions) oluşturmakta, bildirim yoluyla ramak kala olayları (near misses) ortaya çıkarmakta ve personelin endişelerini dile getirmekten çekinmediği bir kültür geliştirmektedir. Bu alanın bileşen konuları, aynı anda daha az savunmanın başarısız olması hedefine yönelik tamamlayıcı mekanizmalardır.
Klinik önem
Hasta güvenliği düşüncesi, klinik ekiplerin, hastanelerin ve sağlık sistemlerinin zararı daha az olası kılmak için bakımı nasıl organize ettiğini şekillendirmektedir ve bu kavramlara aşinalık, sağlık meslekleri genelinde mesleki eğitimin bir parçasıdır. Bu madde, alanı kavramsal düzeyde tanımlamaktadır; yerel bağlama ve yönetişime bağlı olan belirli bir ortam için özel güvenlik müdahaleleri önermemektedir.
Epidemiyoloji
Bu alan, Birleşik Devletler Tıp Enstitüsü'nün (United States Institute of Medicine) 'To Err Is Human' (2000) raporuyla popülerleşen ve önlenebilir advers olayların hastanelerde önemli morbidite ve mortaliteye neden olduğunu gösteren tahminlerle hız kazanmıştır. Beş yıl sonra yapılan bir inceleme, ölçülebilir ancak düzensiz bir ilerleme olduğunu ortaya koymuş, hatanın yaygın olduğunu ancak öğüt vermek yerine sistem değişikliği yoluyla azaltılabileceğini vurgulamıştır.
Kanıt ve kılavuzlar
Kavramsal temeller, James Reason'ın insan hatasına ilişkin sistem modeline ve Tıp Enstitüsü'nün (Institute of Medicine) gündem belirleyici raporuna dayanmaktadır; yüksek güvenilirlik kuramı (high-reliability theory) Chassin ve Loeb tarafından sağlık hizmetlerine uyarlanmıştır. Bu alandaki belirli müdahalelerin kendi kanıt temelleri bulunmakta olup, bunlar ilgili konu başlıklarında özetlenmektedir.
Tarihçe
Bireysel klinisyenler hatayı uzun süredir incelemiş olsalar da, hasta güvenliği 2000 yılı civarında, 'To Err Is Human' raporunun insan hatası üzerine bilişsel ve organizasyonel araştırmaları bir halk sağlığı gündemine dönüştürmesiyle ayrı bir alan olarak kristalleşmiştir. Sonraki on yıllarda, havacılık, nükleer enerji ve diğer güvenlik açısından kritik endüstrilerden bildirim sistemleri, kontrol listeleri, adil kültür çerçeveleri ve yüksek güvenilirlik ilkeleri ithal edilmiştir.
Tartışmalar
- Hasta güvenliği hareketi zararda ölçülebilir azalmalar sağlamış mıdır?
- 'To Err Is Human' raporundan yirmi yıl sonra, gözlemciler popülasyon düzeyindeki zararın ne kadar azaldığı konusunda farklı görüşlere sahiptir; hedeflenen alanlarda ilerleme gerçek olsa da düzensizdir ve ölçüm zorlukları genel bir yargıya varmayı karmaşıklaştırmaktadır.
Öne çıkan isimler
- James Reason
- Lucian Leape
- Donald Berwick
- Mark Chassin
- Charles Vincent
İlgili konular
Temel eserler
- kohn-iom-2000
- reason-2000
- chassin-loeb-2013
Sıkça sorulan sorular
- Hasta güvenliği, sağlık hizmeti kalitesinden nasıl farklıdır?
- Güvenlik, kalitenin özellikle zarardan kaçınmaya odaklanan boyutudur; kalite daha geniştir ve ayrıca etkililik, zamanındalık, eşitlik ve hasta merkezliliği de içermektedir.
- Hasta güvenliği neden bireyleri suçlamak yerine sistemlere vurgu yapmaktadır?
- Çünkü çoğu advers olay, insanları başarısızlığa sürükleyen gizli sistem koşullarına dayanmaktadır; bireyleri suçlamak bildirimleri engeller ve altta yatan tehlikeleri ortadan kaldırmaz.