Hasta Güvenliği Sistemleri ve Hata Önleme
Hasta güvenliği sistemleri, önlenebilir zararın engellendiği ve başarısızlıklar meydana geldiğinde sonuçlarının kontrol altına alındığı bir sağlık hizmeti tasarımı disiplinidir. Bu yaklaşım, insan faktörleri mühendisliği ve yüksek güvenilirlikli kuruluşlardan (high-reliability organizations) alınan fikirleri sağlık hizmetlerine uygulamakta ve güvenliğin hatasız bireylerden ziyade iyi tasarlanmış sistemlerin bir özelliği olduğunu savunmaktadır.
Tanım
Hasta güvenliği sistemleri, bakım sürecinden kaynaklanan hastalara yönelik önlenebilir zararı önlemek, tespit etmek ve hafifletmek amacıyla kasıtlı olarak tasarlanmış örgütsel yapılar, süreçler ve savunmalardır.
Kapsam
Bu konu, güvenliğin sistem bakış açısını, James Reason'ın gizli (latent) ve aktif (active) başarısızlık modellerini, savunma ve engelleri, kontrol listelerinin ve standardizasyonun kullanımını ve raporlamaya ve öğrenmeye olanak tanıyan kültürel koşulları (adil kültür ve psikolojik güvenlik gibi) kapsamaktadır. Bu bir referans yönlendirmesidir; herhangi bir belirli bakım ortamı için operasyonel güvenlik protokolleri sağlamamaktadır.
Temel sorular
- Sistem zayıflıkları, bireysel hatalardan ziyade, hasta zararına nasıl yol açmaktadır?
- Hataların hastalara ulaşmasını hangi savunmalar ve engeller önlemektedir?
- Kontrol listeleri ve standardizasyon, varyasyonu ve riski nasıl azaltmaktadır?
- Hata raporlamayı ve öğrenmeyi hangi kültürel koşullar mümkün kılmaktadır?
- Yüksek güvenilirlikli bir kuruluşu (high-reliability organization) ne ayırt etmektedir?
Anahtar kavramlar
- Gizli koşullar (latent conditions) ve aktif başarısızlıklar (active failures)
- Savunmalar, engeller ve yedeklilik (redundancy)
- İnsan faktörleri ve ergonomi
- Kontrol listeleri ve standardizasyon
- Yüksek güvenilirlikli kuruluşlar (high-reliability organizations)
- Adil kültür (just culture) ve psikolojik güvenlik (psychological safety)
- Olay raporlama ve öğrenme sistemleri
Temel kuramlar
- Reason'ın kaza nedenselliği İsviçre peyniri modeli
- Kazalar, gizli örgütsel zayıflıklar (latent organizational weaknesses) ve aktif başarısızlıklar (active failures) hizalandığında, tehlikelerin her birinde boşluklar bulunan ardışık savunma katmanlarından geçmesiyle meydana gelmektedir; güvenlik, ön saftaki bireyleri suçlamak yerine savunmaları güçlendirerek ve gizli koşulları (latent conditions) azaltarak iyileştirilmektedir.
- Güvenliğe sistem yaklaşımı
- İnsanlar kaçınılmaz olarak hata yaptığından, güvenli bakım, hataları daha az olası kılan ve hastalara ulaşmadan önce onları yakalayan sistemler tasarlayarak sağlanmaktadır; bu, modern hasta güvenliği hareketinin merkezi bir fikridir.
Mekanizmalar
Güvenlik sistemleri, hata yapma olasılığını azaltarak ve hatadan zarara giden yolu kesintiye uğratarak işlemektedir. Standardizasyon ve zorlayıcı işlevler (forcing functions) varyasyonu azaltmaktadır; kontrol listeleri kritik adımların atlanmamasını sağlamaktadır; yedeklilik (redundancy) ve çift kontroller savunma katmanları eklemektedir; raporlama sistemleri ise gizli zayıflıkları (latent weaknesses) ortaya çıkararak düzeltilmelerine olanak tanımaktadır. Reason'ın çerçevesi, tek noktadan suçlamanın neden yetersiz olduğunu açıklamaktadır: zarar genellikle birden fazla savunma boşluğunun hizalanmasını gerektirdiğinden, kalıcı güvenlik daha iyi savunmalar tasarlamaktan ve sorunların gizlenmek yerine raporlandığı bir kültürü teşvik etmekten gelmektedir.
Klinik önem
Bu ilkeler, klinisyenlerin kullandığı kontrol listelerinin, güvenlik brifinglerinin ve raporlama sistemlerinin temelini oluşturmakta ve kuruluşların zararı nasıl araştırdığını şekillendirmektedir. Bu madde, güvenliğin sistem düzeyinde nasıl tasarlandığını ve incelendiğini açıklamaktadır; herhangi bir bireysel klinik prosedür için bir kılavuz niteliğinde değildir.
Epidemiyoloji
To Err Is Human (2000) adlı çalışmadaki sentez, önlenebilir advers olayların hastane içi ölümlere önemli ölçüde katkıda bulunduğunu tahmin ederek bu alanın başlangıcına yardımcı olmuştur. Kanıta dayalı uygulamaları bir araya getiren, yaygın olarak atıf yapılan bir güvenlik müdahalesi, birçok katılımcı ünitede yoğun bakım ünitelerindeki kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarını sıfıra yakın seviyelere indirmiş (Pronovost 2006) ve sistem yeniden tasarımının sonuçları değiştirebileceğini göstermiştir.
Kanıt ve kılavuzlar
Reason (2000) kavramsal modeli sağlamış, Leape ve Berwick (2002) hangi güvenlik uygulamalarının kanıtlarla en iyi şekilde desteklendiğini incelemiş ve Pronovost (2006) gibi büyük uygulama çalışmaları ampirik gösterimler sunmuştur. Ulusal ve uluslararası kuruluşlar o zamandan beri güvenlik standartları ve raporlama çerçeveleri yayınlamıştır.
Tarihçe
Hasta güvenliği hareketi, havacılık ve diğer yüksek riskli endüstrilerden insan faktörleri düşüncesini sağlık hizmetlerine aktaran To Err Is Human (2000) ile somutlaşmıştır. James Reason'ın örgütsel kaza modeli, alanın baskın açıklayıcı çerçevesi haline gelmiş ve 2000'li yıllardaki kontrol listesi tabanlı müdahaleler ölçülebilir zarar azaltımı göstererek sistem yaklaşımını pekiştirmiştir.
Tartışmalar
- Bireysel hesap verebilirlik ile suçsuzluk kültürü (no-blame culture) karşılaştırması
- Tamamen sistem odaklı, suçsuzluk (no-blame) duruşu, pervasız davranışlar için hesap verebilirliği zayıflatabilmektedir; 'adil kültür' (just culture) kavramı, insan hatası, riskli davranış ve pervasızlığı ayırt eden orta bir yol aramaktadır.
Öne çıkan isimler
- James Reason
- Lucian Leape
- Peter Pronovost
- Donald Berwick
İlgili konular
Temel eserler
- kohn-2000
- reason-2000
- pronovost-2006
Sıkça sorulan sorular
- İsviçre peyniri modeli nedir?
- Bu, James Reason'ın kaza nedenselliği imgesidir; burada bir sistemdeki her savunma katmanının delikleri vardır; zarar, ancak ardışık katmanlardaki delikler hizalandığında, bir tehlikenin tüm savunmaları geçmesine izin verdiğinde meydana gelmektedir.
- Hasta güvenliği neden bireylerden ziyade sistemleri vurgulamaktadır?
- İnsan hatası kaçınılmaz olduğundan, kalıcı güvenlik, bireylerin asla hata yapmamasına güvenmek yerine, hataları önleyen ve hastalara ulaşmadan önce onları yakalayan sistemler tasarlamaktan gelmektedir.