Risk Yönetimi ve Olay Bildirimi
Risk yönetimi ve olay bildirimi, sağlık hizmeti kuruluşlarının hastalara yönelik zarar risklerini nasıl belirlediği, değerlendirdiği ve azalttığı ile zarar veya ramak kala olaylar meydana geldiğinde bu olayları nasıl kaydettiği ve bunlardan nasıl ders çıkardığıyla ilgilenen bir konudur. Risklerin belirlenmesi ve analiz edilmesi döngüsünü, olayları ve ramak kala olayları bildirmek için kullanılan sistemleri ve raporları öğrenmeye dönüştüren kök neden analizi gibi yöntemleri kapsamaktadır.
Tanım
Sağlık hizmetlerinde risk yönetimi, hasta zarar risklerini belirleme, değerlendirme ve azaltma sistematik sürecidir; olay bildirimi ise örgütsel öğrenmeyi ve önlemeyi sağlamak amacıyla olumsuz olayların ve ramak kala olayların yapılandırılmış bir şekilde toplanması ve analizidir.
Kapsam
Bu madde, risk yönetimi ve olay bildirimini örgütsel sistemler olarak ele almaktadır: risklerin nasıl belirlendiği ve önceliklendirildiği, bildirim sistemlerinin olayları ve ramak kala olayları kaydetmek üzere nasıl tasarlandığı ve bildirilen olayların nasıl analiz edildiği incelenmektedir. Bu sistemler, klinik veya hukuki tavsiye sunmaktan ziyade tanımlanmaktadır.
Anahtar kavramlar
- Risk belirleme ve değerlendirme
- Olay ve ramak kala olay bildirimi
- Gönüllü ve zorunlu bildirim
- Kök neden analizi
- Hata türleri ve etkileri analizi (Failure mode and effects analysis)
- Olumsuz olay ve önlenebilir zarar
- Bildirim kültürü ve eksik bildirim
Temel kuramlar
- Ramak kala olay bildirimi
- Yüksek riskli endüstrilerden uygulamaları uyarlayan ramak kala olay bildirimi, zarar verebilecek ancak vermemiş olayları kaydetmektedir; ramak kala olaylar gerçek zarardan daha sık ve daha az suçlama içerdiğinden, bunların analizi hastalar zarar görmeden önce bol miktarda öğrenme imkanı sunmaktadır.
Mekanizmalar
Risk yönetimi, tehlikeleri belirleme, bunların olasılığını ve ciddiyetini değerlendirme, bunları azaltma ve sonucu izleme döngüsünü takip etmektedir. Olay bildirim sistemleri, olumsuz olayların ve ramak kala olayların kayıtlarını toplayarak bu döngüyü beslemektedir; bildirim, personelin raporların suçlamadan ziyade öğrenmeye yol açacağına dair güvenine bağlı olduğundan, gönüllü sistemler gizliliği ve cezalandırıcı olmayan bir kültürü vurgularken, zorunlu sistemler ciddi olayları hesap verebilirlik için hedeflemektedir. Bildirilen olaylar yapılandırılmış yöntemlerle incelenmektedir: kök neden analizi, bir olaydan geriye doğru, altta yatan sistemik nedenlerine doğru çalışırken, hata türleri ve etkileri analizi (failure mode and effects analysis) ise bir sürecin nasıl başarısız olabileceğini öngörmek için ileriye doğru çalışmaktadır. Her ikisi de risk yönetimini, çoğu zararın bireysel hatadan ziyade gizli koşulları yansıttığı sistem yaklaşımına bağlamaktadır.
Klinik önem
Risk yönetimi ve bildirim sistemleri, klinik olayların nasıl kaydedildiğini, araştırıldığını ve önlendiğini şekillendirmektedir; bu nedenle, bunları anlamak klinisyenlerin ve yöneticilerin bildirim ve öğrenme süreçlerine katılmasına yardımcı olmaktadır. Bu konu, örgütsel risk ve bildirim sistemlerini tanımlamakta olup, bireysel klinik veya tıbbi-hukuki rehberlik sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Harvard Tıp Uygulama Çalışması (Harvard Medical Practice Study) gibi kayıt inceleme çalışmaları, yatışların yaklaşık yüzde 4'ünde olumsuz olaylar bulmuştur ve sistematik derlemeler, hastane içi olumsuz olay oranının medyan olarak yüzde 9'a yakın olduğunu ve önemli ölçüde önlenebilir bir kısmının bulunduğunu bildirmektedir; bu da bildirim ve risk yönetimi sistemlerinin azaltmayı hedeflediği zararın boyutunu ortaya koymaktadır.
Tarihçe
Risk yönetimi için ampirik durum, 1991'de Brennan ve arkadaşları tarafından bildirilen ve hastane bakımındaki olumsuz olayları ve ihmali nicel olarak belirleyen Harvard Tıp Uygulama Çalışması (Harvard Medical Practice Study) gibi büyük kayıt inceleme çalışmalarından gelişmiştir. Havacılık ve diğer endüstrilerdeki ramak kala olay bildiriminden elde edilen ve 2000 yılında Barach ve Small tarafından sentezlenen dersler, sağlık hizmeti bildirim sistemlerinin tasarımını şekillendirmiş ve 2000 tarihli 'To Err Is Human' raporu, sistematik bildirim ve analizi bir politika önceliği haline getirmiştir.
Tartışmalar
- Olay bildirimi gönüllü mü yoksa zorunlu mu olmalıdır?
- Gönüllü, gizli bildirim, öğrenme için mevcut olay ve ramak kala olay hacmini en üst düzeye çıkarırken, eksik bildirim ve yanlılıktan muzdariptir; ciddi olayların zorunlu bildirimi ise hesap verebilirliği güçlendirirken, ifşayı bastırabilmektedir; doğru denge tartışmalıdır.
Öne çıkan isimler
- Troyen Brennan
- Lucian Leape
- Paul Barach
- James Reason
İlgili konular
Temel eserler
- brennan-1991
- barach-2000
- kohn-2000
Sıkça sorulan sorular
- Hasta güvenliğinde ramak kala olay nedir?
- Ramak kala olay, zarar verme potansiyeli olan ancak hastaya ulaşmayan veya yaralanmayla sonuçlanmayan bir olaydır; ramak kala olaylar yaygın olduğu ve daha az suçlama içerdiği için, gelecekteki zararı önlemek için değerli bir öğrenme kaynağıdır.
- Kök neden analizi nedir?
- Kök neden analizi, olumsuz bir olaydan geriye doğru, altta yatan sistemik nedenleri belirlemek için çalışan yapılandırılmış bir yöntemdir; böylece düzeltici eylemler, olayın yalnızca anlık tetikleyicisini değil, olayı üreten koşulları ele almaktadır.