Akut Travmatik Omurilik Yaralanması
Akut travmatik omurilik yaralanması (OMY), travma sonucu omurilikte meydana gelen mekanik bir hasar olup, yaralanma seviyesinin altında motor, duyusal ve otonom fonksiyon kaybına neden olmaktadır. Beyin travmasında olduğu gibi, başlangıçtaki birincil yaralanmayı iskemi ve ödemden oluşan ikincil bir kaskat takip etmektedir. Akut nöroşirürjik bakım, omurgayı stabilize etmeye, omurilik basısını gidermeye ve omurilik perfüzyonunu desteklemeye odaklanmaktadır.
Tanım
Akut travmatik omurilik yaralanması, dış bir mekanik kuvvet (bası, gerilme veya laserasyon) nedeniyle omurilikte meydana gelen ve lezyon seviyesinin altında motor, duyusal ve otonom yolları bozan bir hasardır; klasik olarak nörolojik seviye ve defisitin tamlığı ile karakterize edilmektedir.
Kapsam
Bu madde, akut travmatik OMY'yi nöroşirürjik bir konu olarak ele almaktadır: yaralanma seviyesi ve tamlığı kavramı, birincil ve ikincil yaralanma mekanizmaları, zamanında dekompresyon ve stabilizasyonun gerekçesi ile perfüzyonun sürdürülmesi destekleyici hedefi incelenmektedir. Bu bir referans genel bakış olup, bir tedavi protokolü değildir.
Temel sorular
- Omurilik yaralanmasının seviyesi ve tamlığı nasıl tanımlanmaktadır?
- Yaralanmayı tetikleyen birincil ve ikincil mekanizmalar nelerdir?
- Cerrahi dekompresyonun zamanlamasının gerekçesi nedir?
- Akut fazda omurilik perfüzyonunun sürdürülmesi neden önemlidir?
Anahtar kavramlar
- Yaralanmanın nörolojik seviyesi
- Tam ve eksik yaralanma
- ASIA Bozukluk Skalası
- Birincil ve ikincil yaralanma kaskadı
- Spinal şok ve nörojenik şok
- Erken cerrahi dekompresyon
- Spinal stabilizasyon
Temel kuramlar
- Birincil ve ikincil omurilik yaralanması
- Başlangıçtaki mekanik hasarı (birincil yaralanma), vasküler bozukluk, iskemi, ödem, eksitotoksisite ve inflamasyondan oluşan ikincil bir kaskat takip etmektedir; bu kaskat, hasarı saatler ila günler içinde genişletmekte ve erken dekompresyon ile perfüzyon desteğinin gerekçesini sağlamaktadır.
Mekanizmalar
Travma, omuriliği sıkıştırır, gerer veya yırtar, bu da anında aksonal ve vasküler hasara (birincil yaralanma) neden olmaktadır. Ardından ikincil bir kaskat gelişmektedir: mikrodamar bozukluğu ve iskemi, ödem, eksitotoksisite ve hasarı orijinal bölgenin ötesine yayan inflamasyon. Devam eden basının bu ikincil yaralanmayı sürdürdüğü düşünülmektedir, bu da dekompresyonun temel gerekçesini oluşturmaktadır; akut fazda, sistemik hipotansiyon (bozulmuş sempatik çıkıştan kaynaklanan nörojenik şok dahil) omurilik perfüzyonunu daha da azaltabilir ve iskemiyi şiddetlendirebilir.
Klinik önem
Akut OMY, düşük insidanslı ancak yüksek etkili, kalıcı sakatlığa yol açan bir yaralanmadır ve akut nöroşirürjik bakımı, dekompresyon, stabilizasyon ve perfüzyon desteği yoluyla ikincil yaralanmayı sınırlama ortak ilkesini göstermektedir. Bu madde, kanıtların eleştirel okunmasını desteklemek amacıyla bu kavramları açıklamaktadır; tanımlayıcı nitelikte olup, bireysel tedavi kararları için bir temel teşkil etmemektedir.
Epidemiyoloji
Akut travmatik omurilik yaralanması, beyin yaralanmasına kıyasla nispeten nadir görülmekle birlikte, yaşam boyu süren ciddi sonuçlar taşımaktadır; çoğunlukla trafik kazaları, düşmeler ve spor aktiviteleri sonucunda meydana gelmekte olup, yaşlı popülasyonlarda düşmelerin önemi giderek artmaktadır (Greenberg, 2020).
Kanıt ve kılavuzlar
AOSpine'ın akut omurilik yaralanması için klinik uygulama kılavuzu (Fehlings ve ark., 2017) güncel kanıt çerçevesini özetlemekte, STASCIS kohort çalışması (Fehlings ve ark., 2012) ise servikal yaralanmalar için erken ve gecikmiş dekompresyonu incelemiştir. Bunlar, literatürü karakterize etmek amacıyla alıntılanmış olup, direktif niteliğinde değildir.
Tarihçe
Omurilik yaralanmasının standardize nörolojik sınıflandırması ve internal fiksasyonun geliştirilmesi, yirminci yüzyılın sonlarında bakımı dönüştürmüştür. Daha yakın zamanda, STASCIS gibi prospektif çalışmalar ve konsolide klinik uygulama kılavuzları, erken cerrahi dekompresyonun zamanlaması ve değeri hakkındaki soruları netleştirmiştir.
Tartışmalar
- Erken cerrahi dekompresyon nörolojik iyileşmeyi artırmakta mıdır?
- STASCIS çalışması, servikal yaralanmalar için 24 saat içinde yapılan dekompresyon ile nörolojik iyileşme olasılığının daha yüksek olduğunu bildirmiştir ve kılavuzlar erken dekompresyonun düşünülmesini önermektedir; ancak kanıt gücü ve optimal zamanlama penceresi aktif olarak tartışılmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Michael Fehlings
- Alexander Vaccaro
- Jefferson Wilson
- Brian Kwon
İlgili konular
Temel eserler
- fehlings-2017-guideline
- fehlings-2012-stascis
Sıkça sorulan sorular
- Bir omurilik yaralanmasının tam veya eksik olması ne anlama gelmektedir?
- Tam bir yaralanma, etkilenen en düşük seviyenin altında korunmuş motor veya duyusal fonksiyon bulunmadığı anlamına gelirken, eksik bir yaralanma o seviyenin altında bir miktar fonksiyonun korunduğu anlamına gelmektedir. Tamlık, nörolojik seviye ile birlikte, yaralanmayı ve olası seyrini tanımlamada merkezi bir öneme sahiptir.
- Akut omurilik yaralanmasında daha erken cerrahinin önemi neden olabilir?
- Devam eden basının ikincil yaralanma kaskadını sürdürdüğü düşünülmektedir, bu nedenle basının daha erken giderilmesi ek hasarı sınırlayabilir. Kohort kanıtları ve kılavuzlar erken dekompresyonun düşünülmesini desteklemektedir, ancak ideal zamanlama hala tartışma konusudur.