Tıbbi Hatalar ve Advers Olaylar
Tıbbi hata, planlanmış bir eylemin amaçlandığı gibi tamamlanamaması veya bir amaca ulaşmak için yanlış bir planın kullanılmasıdır; advers olay ise hastanın altta yatan rahatsızlığından ziyade tıbbi bakımdan kaynaklanan bir yaralanmadır. Hataları, advers olayları ve önlenebilir zararı ayırt etmek, sağlık hizmetlerinden kaynaklanan zarar yükünü ölçmek ve azaltmak için temel bir adımdır.
Tanım
Tıbbi hata, planlanmış bir eylemin amaçlandığı gibi tamamlanamaması veya bir amaca ulaşmak için yanlış bir planın kullanılmasıdır; advers olay ise altta yatan hastalıktan ziyade tıbbi yönetimden kaynaklanan bir yaralanmadır ve bunların bir alt kümesi önlenebilirdir.
Kapsam
Bu konu, hata ve zararın tanımlarını ve taksonomisini (hata, advers olay ve ramak kala arasındaki ayrım dahil), tanısal, ilaç ve cerrahi hatalar gibi ana kategorileri, zararı tespit etme yöntemlerini ve hastane içi advers olayların epidemiyolojisini kapsamaktadır. Bu, zararın nasıl tanımlandığı ve incelendiği üzerine bir referans girişi olup, klinik yönetim talimatları sağlamamaktadır.
Temel sorular
- Tıbbi hatalar, advers olaylar ve ramak kalalar nasıl ayırt edilmektedir?
- Hangi advers olaylar önlenebilirdir ve önlenebilirlik nasıl değerlendirilmektedir?
- Başlıca hata kategorileri nelerdir (tanısal, ilaç, cerrahi)?
- Kurumlar arasında zarar nasıl tespit edilmekte ve ölçülmektedir?
- Hastane içi advers olaylar ne kadar yaygındır ve oranlar değişmekte midir?
Anahtar kavramlar
- Hata, ramak kala ve advers olay
- Önlenebilir ve önlenemez zarar
- Aktif başarısızlıklar ve gizli koşullar
- Tanısal, ilaç ve cerrahi hata
- Sürçmeler, unutkanlıklar ve yanlışlar
- Tespit için tetikleyici araçlar ve kayıt incelemesi
- Olayların eksik raporlanması
Temel kuramlar
- Hata ve zarar ayrımı
- Her hata bir hastaya ulaşmaz veya zarar vermez ve her advers olay hatadan kaynaklanmaz; güvenliği anlamlı bir şekilde ölçmek ve müdahaleleri hedeflemek için hata, ramak kala ve (önlenebilir) advers olay arasında net bir ayrım yapılması gerekmektedir.
Mekanizmalar
Hatalar genellikle bilişsel türe göre (beceriye dayalı sürçmeler ve unutkanlıklar ile bilgiye ve kurala dayalı yanlışlar) ve meydana geldikleri bakım aşamasına göre sınıflandırılmaktadır. Zarar, sıklığı önemli ölçüde eksik tahmin eden gönüllü olay bildirimleri ve yapılandırılmış kayıt incelemesi ve tetikleyici araçlar gibi daha hassas yöntemlerle tespit edilmektedir. Reason'ın çerçevesi, bireysel aktif başarısızlıkları gizli örgütsel koşullarla ilişkilendirmekte ve yalnızca hata sayılarının zararın sistem kökenlerini neden yakalayamadığını açıklamaktadır.
Klinik önem
Hataların ve advers olayların nasıl tanımlandığını ve ölçüldüğünü anlamak, sağlık hizmetleri genelinde güvenlik raporlamasını ve iyileştirmeyi desteklemektedir. Bu giriş, zarar kavramları ve epidemiyolojisi üzerine bir referans niteliğindedir; herhangi bir bireysel hastanın teşhisi veya tedavisi için rehberlik sunmamaktadır.
Epidemiyoloji
Hastane içi advers olaylara ilişkin sistematik bir derleme, hastane yatışlarının yaklaşık %9'unda medyan insidans bulmuştur ve bunların önemli bir kısmının önlenebilir olduğu değerlendirilmiştir (de Vries 2008). Kuzey Karolina hastanelerinde tetikleyici bir araç kullanılarak yapılan bir çalışma, zaman içinde çok az değişiklik gösteren yüksek zarar oranları bulmuş, bu da 2000'li yılların sonlarına kadar güvenlik kazanımlarının henüz yaygınlaşmadığını düşündürmektedir (Landrigan 2010). Tanısal hatalar, giderek artan bir şekilde önemli ve eksik ölçülen bir kategori olarak kabul edilmektedir (Singh 2012).
Kanıt ve kılavuzlar
To Err Is Human (2000) zararın ölçülmesini hızlandırmıştır; sistematik derlemeler (de Vries 2008) ve tetikleyici araç çalışmaları (Landrigan 2010) bunu nicelendirmiştir; tanısal hata incelemeleri (Singh 2012) ise dikkatleri ilaç ve prosedürel zararın ötesine taşımıştır. Tespit metodolojisi, raporlama ve kayıt inceleme yöntemlerinin çok farklı tahminler vermesi nedeniyle aktif bir araştırma alanıdır.
Tarihçe
İyatrojenik zarar daha önce incelenmiş olsa da (özellikle 1990'ların başındaki Harvard Tıbbi Uygulama Çalışması), sistematik ilgi To Err Is Human (2000) sonrası başlamıştır. Sonraki sistematik derlemeler ve tetikleyici araç çalışmaları insidans tahminlerini iyileştirmiş ve tanısal hata 2010'larda tanınan bir sınır olarak ortaya çıkmıştır.
Tartışmalar
- Advers olaylar ne kadar önlenebilirdir?
- Önlenebilir kısma ilişkin tahminler, tespit yöntemine ve inceleyicilerin değerlendirmelerine göre büyük ölçüde değişmekte, bu da kesin hedefler belirlemeyi veya kurumları güvenilir bir şekilde karşılaştırmayı zorlaştırmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Lucian Leape
- James Reason
- Hardeep Singh
- Mark Graber
- Christopher Landrigan
İlgili konular
Temel eserler
- kohn-2000
- devries-2008
- landrigan-2010
Sıkça sorulan sorular
- Her advers olay bir hatadan mı kaynaklanmaktadır?
- Hayır. Advers olay, tıbbi bakımdan kaynaklanan bir yaralanmadır; bazı advers olaylar hatalardan kaynaklanmakta ve potansiyel olarak önlenebilirken, diğerleri uygun bakıma rağmen meydana gelmektedir.
- Olay bildirimi neden zararın eksik bir ölçüsüdür?
- Gönüllü bildirim, olayların yalnızca bir kısmını yakalamaktadır, çünkü çoğu fark edilmemekte veya rapor edilmemektedir; bu nedenle yapılandırılmış kayıt incelemesi ve tetikleyici araçlar gibi yöntemler genellikle çok daha fazla zararı tespit etmektedir.