Güvenlik ve Hata Önleme
Güvenlik ve hata önleme, hastaları bakım sırasında ortaya çıkan önlenebilir zararlardan korumayı amaçlayan temel hemşirelik uygulamasının bir alanıdır. Zararı öncelikli olarak bireylerin hatası olarak değil, sistemlerin bir özelliği olarak ele alır ve hemşirelerin hatayı öngörmek, engellemek ve ondan ders çıkarmak için kullandığı günlük uygulamaları bir araya getirir: güvenli ilaç uygulaması, düşmelerin önlenmesi, olay bildirimi ve güvenli hasta taşıma.
Tanım
Güvenlik ve hata önleme, hataların nasıl meydana geldiği ve hastaya ulaşmadan önce nasıl engellenebileceği konusunda sistem düşüncesine dayanarak, hastalara yönelik önlenebilir zararın sıklığını ve şiddetini azaltmayı amaçlayan hemşirelik bilgi ve uygulama bütününe atıfta bulunmaktadır.
Kapsam
Bu alan, öğrenciyi hemşirelik temel prensipleri içinde hasta güvenliğini bir disiplin olarak tanıtır. Yatak başında uygulandığı şekliyle güvenlik biliminin kavramsal temelini kapsar ve dört ayrıntılı konuya bağlantı sağlar: ilaç güvenliği ve uygulaması, düşmelerin önlenmesi ve risk değerlendirmesi, olay bildirimi ve yönetimi ile güvenli taşıma ve hareketlilik. Bu bir referans ve eğitimsel genel bakış niteliğindedir ve protokoller, dozajlar veya kişiselleştirilmiş klinik talimatlar sağlamaz.
Alt konular
Temel sorular
- Rutin bakım sırasında önlenebilir zarar neden meydana gelmektedir ve bunun ne kadarı bireysel hatadan ziyade sistem tasarımına atfedilebilir?
- Hatalar hastaya ulaşmadan önce hangi günlük hemşirelik uygulamalarıyla engellenmektedir?
- Kuruluşlar, bildirimleri caydırmadan hatalardan ve ramak kalalardan nasıl ders çıkarmaktadır?
- Güvenlik kültürü ne anlama gelmektedir ve ölçülebilir hasta sonuçlarıyla nasıl ilişkilidir?
Anahtar kavramlar
- Önlenebilir zarar ve advers olaylar
- Aktif hatalar ve gizli koşullar
- Ramak kala
- Savunmalar ve engeller
- Güvenlik kültürü
- Adil kültür
- Yüksek güvenilirlikli kuruluş
Temel kuramlar
- İnsan hatasına sistem yaklaşımı (İsviçre peyniri modeli)
- Reason, bireyleri suçlayan kişi yaklaşımını, hataları gizli koşulların ve aktif hataların sonuçları olarak gören sistem yaklaşımından ayırmaktadır; savunmalar, zararın hastaya ulaşması için deliklerinin anlık olarak hizalanması gereken peynir dilimleri gibi katmanlıdır.
Mekanizmalar
Klinik bakımdaki zarar, hata yapabilen insanların kusurlu tasarlanmış sistemlerle etkileşiminden kaynaklandığı şeklinde anlaşılmaktadır. Aktif hatalar, bakım noktasında yapılan güvensiz eylemlerdir; gizli koşullar ise aktif hatalarla birleşene kadar pasif kalan temel örgütsel zayıflıklardır. Bu nedenle güvenlik iyileştirmesi, savunmaları ve engelleri güçlendirerek, hataların yapılmasını zorlaştıracak ve yakalanmasını kolaylaştıracak görevler tasarlayarak ve personelin sorunları bildirebileceği bir kültür oluşturarak işlemektedir. Harvard Tıp Uygulama Çalışması, hastanede yatan hastalar arasında advers olayların ne kadar yaygın olduğunu nicel olarak belirlemiş ve daha sonraki sentezler, hasta zararının önemli bir kısmının potansiyel olarak önlenebilir olduğunu doğrulamıştır.
Klinik önem
Güvenlik ve hata önleme, hemşirelerin yatak başında yaptığı birçok şeyin temelini oluşturmaktadır, çünkü bakım sağlayan aynı rutin faaliyetler aynı zamanda zarar verme fırsatları da yaratmaktadır. Hatanın sistem temellerini anlamak, uygulayıcıların olay verilerini okumasına, güvenlik kültürüne katkıda bulunmasına ve çift kontrollerin, standartlaştırılmış süreçlerin ve bildirimlerin neden var olduğunu takdir etmesine yardımcı olmaktadır. Bu alan, güvenliğin nasıl kavramsallaştırıldığını ve incelendiğini açıklamaktadır; yerel politika, mesleki denetim veya kişiselleştirilmiş klinik yargının yerine geçmemektedir.
Epidemiyoloji
Temel çalışmalar, advers olayların hastane yatışlarının önemli bir azınlığını etkilediğini tahmin etmiştir; bu bulgu, 2000 tarihli 'To Err Is Human' raporuyla geniş çapta dikkat çekmiştir. 2019 tarihli bir sistematik derleme ve meta-analiz, tıbbi bakım ortamlarında her yirmi hastadan yaklaşık birinin önlenebilir zarar yaşadığını tahmin etmiştir; bu zararın önemli bir kısmının şiddetli olarak derecelendirilmesi, önlenebilir zararın neden önemli bir bakım kalitesi sorunu olarak ele alındığının altını çizmektedir.
Tarihçe
Hastalara zarar vermeme endişesi eski olsa da, modern hasta güvenliği hareketi 1990'larda ve 2000'lerin başında belirginleşmiştir. Harvard Tıp Uygulama Çalışması (1991), advers olayların ölçeğine dair popülasyon düzeyinde kanıtlar sunmuş ve Tıp Enstitüsü'nün 'To Err Is Human' (2000) raporu, hatayı bir sistem sorunu olarak yeniden çerçevelemiş ve ulusal güvenlik programlarını tetiklemiştir. James Reason'ın diğer yüksek riskli endüstrilerde geliştirilen hata sistemleri modeli, sağlık hizmetleri güvenliği için baskın kavramsal mercek haline gelmiştir.
Tartışmalar
- Bireysel suçlama ve sistem düşüncesi
- Merkezi bir gerilim, hatayı bireysel dikkatsizliğe mi yoksa temel sistem tasarımına mı atfetmek gerektiğidir; baskın görüş sistem düşüncesini desteklerken, 'adil kültür' çerçeveleri aracılığıyla pervasız davranışlar için hesap verebilirliği korumaktadır.
Öne çıkan isimler
- James Reason
- Lucian Leape
- Troyen Brennan
- Linda Kohn
İlgili konular
Temel eserler
- brennan-1991
- kohn-2000
- reason-2000
Sıkça sorulan sorular
- Hasta güvenliği esas olarak dikkatsiz personeli yakalamakla mı ilgilidir?
- Hayır. Baskın görüş, çoğu hatayı bireysel kusurdan ziyade sistem tasarımının bir sonucu olarak ele almaktadır; bu nedenle önleme, bireyleri suçlamak yerine savunmaları, süreçleri ve kültürü iyileştirmeye odaklanmaktadır.
- Bu alan hangi dört uygulamayı bir araya getirmektedir?
- İlaç güvenliği ve uygulaması, düşmelerin önlenmesi ve risk değerlendirmesi, olay bildirimi ve yönetimi ile güvenli taşıma ve hareketlilik.