Tıbbi Hatalar ve Advers Olaylar
Tıbbi hatalar ve advers olaylar, hasta güvenliğinin temel konusunu oluşturmaktadır: sağlık hizmeti sunumu sırasında ortaya çıkan istenmeyen başarısızlıklar ve zararlar. Tıbbi hata, planlanmış bir eylemin amaçlandığı gibi tamamlanamaması veya bir amaca ulaşmak için yanlış bir planın kullanılması olarak tanımlanırken; advers olay, altta yatan hastalıktan ziyade tıbbi bakımın neden olduğu hasta zararıdır. Bu iki kavram birbiriyle örtüşmekle birlikte özdeş değildir, zira her hata hastaya ulaşmaz veya zarar vermez ve her advers olay bir hatadan kaynaklanmaz.
Tanım
Tıbbi hatalar ve advers olaylar, sağlık hizmeti süreçlerindeki başarısızlıkları (hatalar ve ramak kala olaylar) ve bunların hastalarda yol açtığı zararları (advers olaylar) ile bunları tanımlamak, sınıflandırmak, tespit etmek ve ölçmek için kullanılan çerçeveleri kapsamaktadır.
Kapsam
Bu alan, sağlık hizmetlerinde zararın nasıl kavramsallaştırıldığını, adlandırıldığını, tespit edildiğini ve incelendiğini okuyucuya tanıtmaktadır. Hatalar, ramak kala olaylar ve advers olaylar terminolojisini; önlenebilir ve önlenemez zarar arasındaki ayrımı; hata nedenselliğinin sistem yaklaşımını; ve tanısal ve ilaçla ilişkili zararın başlıca sorun alanlarını sunmaktadır. Bunlar, kalite ve hasta güvenliği kapsamında referans ve eğitim konuları olarak ele alınmakta olup, operasyonel güvenlik prosedürleri veya klinik rehberlik olarak değerlendirilmemektedir.
Alt konular
Temel sorular
- Bir hata, bir ramak kala olay ve bir advers olay arasındaki fark nedir ve hangi advers olaylar önlenebilirdir?
- Sağlık hizmetlerinden kaynaklanan zarar nasıl tespit edilir ve ölçülür ve yöntemler sıklığı konusunda neden farklılık gösterir?
- Sistem yaklaşımı neden çoğu hatayı bireysel suça değil de koşullara ve süreçlere atfetmektedir?
- Tanı ve ilaç kullanımı gibi hangi klinik alanlar, önlenebilir zararın en büyük payını oluşturmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Hata ve advers olay
- Ramak kala olay (close call)
- Önlenebilir ve önlenemez zarar
- Aktif hatalar ve gizli koşullar
- Hasta Güvenliği için Uluslararası Sınıflandırma
- Hastane içi zarar insidansı
Temel kuramlar
- Hatanın sistem modeli (İsviçre peyniri modeli)
- Reason'ın çerçevesi, ön saflardaki operatörlerin aktif hatalarını sistemlere yerleşik gizli koşullardan ayırmakta ve zararın, ardışık savunma katmanlarındaki zayıflıkların anlık olarak hizalanmasıyla meydana geldiğini savunmaktadır; bu model, hasta güvenliğinde bireysel suçlamadan sistem yeniden tasarımına geçişin temelini oluşturmaktadır.
Mekanizmalar
Sistem yaklaşımı, advers olayların nadiren tek bir dikkatsiz eylemden kaynaklandığını savunmaktadır; bunun yerine, işin, ekipmanın, personel dağılımının ve organizasyonun tasarımındaki gizli koşullar, aktif hataların meydana geldiği ortamı yaratmakta ve birden fazla savunma katmanı aynı anda başarısız olduğunda zarar ortaya çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü'nün Hasta Güvenliği için Uluslararası Sınıflandırması gibi standartlaştırılmış terminoloji, olayların, katkıda bulunan faktörlerin ve zarar derecelerinin farklı ortamlarda tutarlı bir şekilde tanımlanmasına olanak tanıyan ortak tanımlar sağlamaktadır.
Klinik önem
Hataların ve advers olayların nasıl tanımlandığını ve tespit edildiğini anlamak, hasta güvenliği literatürünü okumak ve bildirilen zarar oranlarını yorumlamak için temel niteliktedir. Bu alan, zararın sistemler ve popülasyonlar düzeyinde nasıl kavramsallaştırıldığını ve incelendiğini açıklamaktadır; bireysel tanı veya tedavi önerileri için bir kaynak değildir.
Epidemiyoloji
Önemli kayıt inceleme çalışmaları, advers olayların hastane yatışlarının önemli bir azınlığını etkilediğini ve büyük bir kısmının önlenebilir olarak değerlendirildiğini ortaya koymuştur. Harvard Tıbbi Uygulama Çalışması, hastaneye yatışların yaklaşık %3,7'sinde advers olaylar bildirmiş ve daha sonra tetikleyici araç (trigger-tool) ve kayıt inceleme çalışmaları, yüksek zarar oranlarını belgelemeye devam etmiş, bazı çalışmalar zaman içinde çok az iyileşme olduğunu göstermiştir. Bildirilen sıklıklar, kullanılan tespit yöntemine ve tanımlara göre büyük farklılıklar göstermekte olup, bu durum alanın merkezi metodolojik temalarından birini oluşturmaktadır.
Tarihçe
İyatrojenik zarar uzun süredir bilinmekle birlikte, alan, Harvard Tıbbi Uygulama Çalışması'nın (1991) hastanede yatan hastalardaki advers olayları nicel olarak belirlemesi ve Institute of Medicine'ın 2000 tarihli "To Err Is Human" raporunun önlenebilir zararın boyutunu kamuoyunun ve politika yapıcıların dikkatine sunmasıyla şekillenmiştir. James Reason'ın sistem modeli, hatayı tamamen bireysel bir olgu olmaktan çıkarıp örgütsel bir fenomen olarak yeniden çerçevelemiş ve sonraki uluslararası çabalar ortak sınıflandırmalar ve ölçüm araçları üretmiştir.
Tartışmalar
- Önlenebilir zarar ne sıklıkta görülmektedir ve azalmakta mıdır?
- Advers olay oranlarına ilişkin tahminler, zararın gönüllü bildirim, kayıt incelemesi veya tetikleyici araçlar (trigger tools) ile tespit edilip edilmediğine bağlı olarak önemli ölçüde farklılık göstermekte ve bazı uzunlamasına çalışmalar, yaygın güvenlik girişimlerine rağmen zaman içinde çok az azalma olduğunu bulmuştur, bu da gerçek seyrin tartışmalı kalmasına neden olmaktadır.
Öne çıkan isimler
- James Reason
- Lucian Leape
- Troyen Brennan
- William Runciman
- Christopher Landrigan
İlgili konular
Temel eserler
- kohn-corrigan-2000
- reason-2000
- brennan-1991
- runciman-2009
Sıkça sorulan sorular
- Her advers olay tıbbi bir hatanın sonucu mudur?
- Hayır. Advers olay, tıbbi bakımın neden olduğu bir zarardır, ancak bakım doğru bir şekilde sunulsa bile meydana gelebilmektedir; hatadan kaynaklandığı düşünülen advers olayların alt kümesi önlenebilir zarar olarak adlandırılmaktadır.
- Ramak kala olay nedir?
- Ramak kala olay veya close call, hastaya ulaşmayan veya zarar vermeyen, genellikle engellendiği için zarar oluşturmayan bir hata veya güvensiz durumdur; ramak kala olaylar, zarar vermeden sistem zayıflıklarını ortaya çıkardıkları için incelenmektedir.