Hata Taksonomisi ve Tanımları
Hata taksonomisi ve tanımları, sağlık hizmetlerinde başarısızlıkları ve zararı tanımlamak için kullanılan ortak terminolojiyi kapsamaktadır. Hata, yanlış, sürçme, ramak kala ve olumsuz olay gibi terimler çalışmalar ve raporlama sistemleri arasında tutarsız bir şekilde kullanıldığı için, bu alan olayların güvenilir bir şekilde karşılaştırılabilmesi ve sayılabilmesi amacıyla resmi tanımlar ve sınıflandırmalar geliştirmiştir. Merkezi bir ayrım, hata türü (başarısızlığın nasıl meydana geldiği) ile sonucu (hastanın zarar görüp görmediği ve nasıl zarar gördüğü) arasında yapılmaktadır.
Tanım
Hata taksonomisi, sağlık hizmetlerindeki başarısızlıkların doğası, mekanizması ve sonucuna göre sistematik sınıflandırılması olup, hataları, ramak kalaları ve olumsuz olayları ayırt eden üzerinde anlaşılmış tanımlarla desteklenmektedir.
Kapsam
Bu konu, hasta güvenliği terminolojisinin kavramsal yapı taşlarını ele almaktadır: hatalar ve olumsuz olaylar arasındaki fark, insan hatası kategorileri, ramak kala kavramı ve Dünya Sağlık Örgütü'nün Hasta Güvenliği için Uluslararası Sınıflandırması (International Classification for Patient Safety) gibi standartlaştırılmış çerçeveler. Bu, zararın nasıl adlandırıldığı ve kategorize edildiğine dair bir referans ve eğitsel bir incelemedir; bir raporlama prosedürü veya klinik rehberlik değildir.
Temel sorular
- Hatalar, ramak kalalar ve olumsuz olaylar nasıl farklılık göstermektedir ve bu ayrım ölçüm için neden önemlidir?
- İnsan hatasının hangi kategorileri (sürçmeler, dalgınlıklar ve yanlışlar gibi) yaygın olarak kullanılmaktadır?
- Standartlaştırılmış bir sınıflandırma, farklı ortamlardaki güvenlik verilerinin karşılaştırılabilirliğini nasıl geliştirmektedir?
Anahtar kavramlar
- Uygulama hatası ve planlama hatası
- Sürçmeler, dalgınlıklar ve yanlışlar
- Ramak kala (yakın çağrı)
- Olumsuz olay ve zarar
- Olay türü ve katkıda bulunan faktörler
- Önlenebilir ve önlenemez zarar
Temel kuramlar
- Genel Hata Modelleme Sistemi (GEMS)
- Reason'ın bilişsel taksonomisi, beceriye dayalı sürçmeleri ve dalgınlıkları (uygulama başarısızlıkları) kurala dayalı ve bilgiye dayalı yanlışlardan (planlama başarısızlıkları) ayırmakta, doğru niyetler sırasında meydana gelen hataları kusurlu niyetlerden kaynaklananlardan ayırt etmektedir; bu, sağlık hizmetlerinde insan hatasını sınıflandırmak için kullanılan terminolojinin çoğunun temelini oluşturmaktadır.
Mekanizmalar
Taksonomiler genellikle bir hatanın bilişsel kökenini sonuçlarından ayırmaktadır. Uygulama hataları (sürçmeler ve dalgınlıklar), doğru bir planın yanlış bir şekilde uygulanmasıyla ortaya çıkarken, planlama hataları (yanlışlar), seçilen planın amaçlandığı gibi uygulansa bile yanlış olması durumunda meydana gelmektedir. Hasta Güvenliği için Uluslararası Sınıflandırma (International Classification for Patient Safety) gibi standartlaştırılmış çerçeveler, daha sonra olay türü, katkıda bulunan faktörler, zarar derecesi ve hafifletici eylemler gibi ek boyutları katmanlandırarak, bir olayın serbest metin olarak tanımlanmak yerine tutarlı bir şekilde kodlanabilmesini sağlamaktadır.
Klinik önem
Kesin tanımlar, klinisyenlerin, araştırmacıların ve kuruluşların güvenlik hakkında belirsizlik olmaksızın iletişim kurmasına ve kurumlar arasında zarar oranlarını karşılaştırmasına olanak tanımaktadır. Bu konu terminolojiyi ve sınıflandırmayı açıklamaktadır; bireysel olayların veya hastaların nasıl yönetileceğini reçete etmemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Runciman ve arkadaşları tarafından özetlenen Dünya Sağlık Örgütü'nün Hasta Güvenliği için Uluslararası Sınıflandırması (International Classification for Patient Safety), hasta güvenliği olayları için uluslararası düzeyde kabul görmüş bir kavramsal çerçeve ve tercih edilen terimler kümesi sunmaktadır. Tıp Enstitüsü'nün (Institute of Medicine) 'To Err Is Human' adlı eseri, hatanın, planlanmış bir eylemin amaçlandığı gibi tamamlanamaması veya yanlış bir planın kullanılması olarak tanımlanan çalışma tanımını yaygınlaştırmıştır; bu tanımlar hala geniş çapta atıf almaktadır.
Tarihçe
Erken raporlama sistemleri, veri toplama (agregasyon) işlemini zorlaştıran heterojen terimler kullanmaktaydı. James Reason, bilişsel psikolojinin sürçmeler, dalgınlıklar ve yanlışlar arasındaki ayrımlarını güvenlik bilimine aktarmış ve Tıp Enstitüsü'nün (Institute of Medicine) 2000 yılı raporu, klinik bir kitle için çalışma tanımlarını pekiştirmiştir. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2009'da rapor edilen sınıflandırma çabası, olay verilerinin bir araya getirilip karşılaştırılabilmesi için uluslararası standart bir terminoloji oluşturmayı hedeflemiştir.
Tartışmalar
- Sınıflandırma hataya mı yoksa zarara mı odaklanmalıdır?
- Bazı çerçeveler verileri hata türü ve nedenleri etrafında düzenlerken, diğerleri sonucu ve zarar derecesini ön plana çıkarmaktadır; bu seçim, neyin sayılacağını şekillendirmekte ve güvenliğe dair farklı tablolar ortaya çıkarabilmektedir, bu nedenle ikisini uyumlu hale getirmek sınıflandırma sistemlerinde bir tasarım gerilimi olarak kalmaktadır.
Öne çıkan isimler
- James Reason
- William Runciman
- Lucian Leape
İlgili konular
Temel eserler
- reason-2000
- runciman-2009
- kohn-corrigan-2000
Sıkça sorulan sorular
- Sürçme ile yanlış arasındaki fark nedir?
- Sürçme, doğru bir planın yanlış bir şekilde uygulanmasıyla ortaya çıkan bir uygulama başarısızlığıdır; örneğin doğru eylemi yanlış nesne üzerinde gerçekleştirmek gibi. Yanlış ise, seçilen eylem planının kendisinin yanlış olduğu bir planlama başarısızlığıdır.
- Hasta güvenliği terminolojisini neden standartlaştırmalıyız?
- Üzerinde anlaşılmış tanımlar olmadan, olay raporları ve çalışmalar güvenilir bir şekilde karşılaştırılamaz veya bir araya getirilemez; bu nedenle, güvenlik verilerini birlikte çalışabilir hale getirmek için Hasta Güvenliği için Uluslararası Sınıflandırma (International Classification for Patient Safety) gibi standartlaştırılmış sınıflandırmalar geliştirilmiştir.