İlaç Hataları ve Önlenmesi
İlaç hataları, ilaç kullanım sürecinde (reçeteleme, kopyalama, dağıtım, uygulama ve izleme) ortaya çıkan, hastaya ulaşabilen veya ulaşmayabilen ve zarar verebilen veya vermeyebilen, önlenebilir başarısızlıklar olarak tanımlanmaktadır. Bu hataların incelenmesi, hatayı bireylerin bir özelliği olmaktan ziyade sistemlerin bir özelliği olarak ele almaktadır ve önlenmesi, hataların hastalara ulaşmadan önce yakalanabilmesi için süreçlerin yeniden tasarlanmasına dayanmaktadır.
Tanım
İlaç hatası, ilaç bir sağlık profesyonelinin, hastanın veya tüketicinin kontrolündeyken, ilaç kullanım sürecinin herhangi bir aşamasında meydana gelen, uygunsuz ilaç kullanımına veya hasta zararına neden olabilen veya yol açabilen, önlenebilir herhangi bir olaydır.
Kapsam
Bu konu, ilaç hatalarının tanımını ve taksonomisini, hatalar ile bazen neden oldukları zarar arasındaki ayrımı, insan hatasının sistem tabanlı kuramını, hataları ve advers ilaç olaylarını ölçme yöntemlerini ve önlemenin genel mantığını kapsamaktadır. Konu, bir referans ve metodolojik bir başlık olarak çerçevelenmekte ve belirli bir ortam için operasyonel protokoller sunmaktan ziyade, hataların nasıl kavramsallaştırıldığını, ölçüldüğünü ve azaltıldığını açıklamaktadır.
Temel sorular
- Bir ilaç hatasını advers ilaç reaksiyonundan ve önlenebilir bir advers ilaç olayından ayıran nedir?
- İlaç hatası neden bireysel bir başarısızlık yerine bir sistem sorunu olarak daha iyi anlaşılmaktadır?
- Hatalar ve neden oldukları zarar nasıl tespit edilmekte ve ölçülmektedir?
- Hatanın zarara yol açmasını engelleyen önleme stratejisi kategorileri nelerdir?
Anahtar kavramlar
- İlaç kullanım süreci
- Aktif başarısızlıklar ve gizli koşullar
- Önlenebilir advers ilaç olayı
- Neredeyse hata (near miss) ve engellenen hata
- Tetikleyici araçlar (trigger tools)
- Aşamaya göre hata taksonomisi
- Adil kültür (just culture)
Temel kuramlar
- İnsan hatasının sistem modeli (İsviçre peyniri modeli)
- Reason'ın açıklaması, bireylerin aktif başarısızlıklarını sistemlere yerleşik gizli koşullardan ayırmakta ve zararın, ardışık savunma katmanlarındaki boşlukların anlık olarak hizalanmasıyla meydana geldiğini savunmaktadır; bu nedenle önleme, suçlamadan ziyade sistem savunmalarını hedeflemektedir.
Mekanizmalar
Hatalar, ilaç kullanım sürecinin belirlenebilir aşamalarında ortaya çıkmaktadır: reçeteleme (yanlış ilaç, doz veya etkileşim), kopyalama, dağıtım, uygulama ve izleme gibi. Reason'ın (2000) sistem modeli, yetkin bireylerin neden hata yaptığını açıklamaktadır: sistem tasarımındaki gizli koşullar hata tuzakları oluşturmaktadır ve zarar, ancak savunma katmanları eş zamanlı olarak başarısız olduğunda meydana gelmektedir. Ölçüm, hataları sonuçlarla, örneğin hasta dosyası incelemesi, gönüllü bildirim ve odaklanmış inceleme için advers bir olay içermesi muhtemel kayıtları işaretleyen tetikleyici araçlar (trigger tools) (Resar 2003) gibi yöntemler aracılığıyla ilişkilendirmektedir. Önleme, savunma katmanlarını (standardizasyon, zorlayıcı işlevler (forcing functions), karar desteği ve bağımsız kontroller) ekleyerek veya güçlendirerek işlemektedir, böylece hatalar hastaya ulaşmadan önce engellenmektedir.
Klinik önem
Advers ilaç olayları, bir kısmı önlenebilir hatalardan kaynaklanan, hem yatan hasta hem de ayakta tedavi ortamlarında meydana gelmektedir; Gandhi ve arkadaşları (2003), bunların ayakta tedavi gören hastalardaki sıklığını belgelemekte ve birçoğunun önlenebilir veya iyileştirilebilir olduğunu belirtmektedir. Hata taksonomisini ve sistem modelini anlamak, güvenlik literatürünün ve kalite geliştirme çalışmalarının eleştirel okunmasını desteklemektedir. Materyal tanımlayıcı ve eğiticidir ve belirli bir kurum veya hasta için müdahaleler önermemektedir.
Epidemiyoloji
Hasta güvenliği raporu 'To Err Is Human' (Kohn 2000), ilaç hataları da dahil olmak üzere tıbbi hataların yüküne geniş çapta dikkat çekmiş ve bunu bir sistem sorunu olarak yeniden çerçevelemiştir. Ayakta tedavi ortamında, Gandhi ve arkadaşları (2003), ilaç kullanan hastalar arasında advers ilaç olaylarının yaygın olduğunu ve önemli bir kısmının önlenebilir veya iyileştirilebilir olarak değerlendirildiğini bulmuştur. Birçok hata hastalara asla ulaşmadığı veya zarar vermediği için, ölçülen oranlar kullanılan tespit yöntemine büyük ölçüde bağlıdır (Resar 2003).
Tarihçe
İlaç hatası araştırmaları, 1990'ların sonlarındaki hasta güvenliği hareketi tarafından dönüştürülmüş ve Tıp Enstitüsü'nün 'To Err Is Human' (Kohn 2000) raporunda somutlaşmıştır; bu rapor, alanı bireysel suçlamadan sistem yeniden tasarımına doğru yönlendirmiştir. James Reason'ın (2000) insan hatası modelini açıklaması kavramsal çerçeveyi sağlamış ve tetikleyici araçlar (trigger tools) (Resar 2003) ve ayakta tedavi advers ilaç olayı çalışmaları (Gandhi 2003) gibi ölçüm yöntemleri alana nicel bir temel kazandırmıştır.
Tartışmalar
- İlaç hataları en iyi nasıl ölçülmelidir?
- Gönüllü bildirim az sayıda olayı yakalarken, hasta dosyası incelemesi ve tetikleyici araçlar (trigger tools) daha fazlasını tespit etmekle birlikte verim ve iş gücü açısından farklılık göstermektedir; yöntem seçimi, bildirilen hata ve advers olay oranlarını güçlü bir şekilde etkilemekte ve çalışmalar arası karşılaştırmayı zorlaştırmaktadır.
Öne çıkan isimler
- James Reason
- Lucian Leape
- David Bates
İlgili konular
Temel eserler
- reason-2000
- kohn-2000
- gandhi-2003
Sıkça sorulan sorular
- Her ilaç hatası zararlı mıdır?
- Hayır. Birçok hata hastaya ulaşmadan önce engellenmekte veya zarar vermemektedir; sadece bir alt kümesi önlenebilir bir advers ilaç olayı ile sonuçlanmaktadır, bu nedenle hatalar ve zarar ayrı ayrı ölçülmektedir.
- İlaç hatası neden bir sistem sorunu olarak ele alınmaktadır?
- Çünkü yetkin kişiler, sistemler gizli zayıflıklar içerdiğinde öngörülebilir hatalar yapmaktadır; insan hatası modelinin savunduğu gibi, bireysel suçlamadan ziyade sistem tasarımına odaklanmak hatayı azaltmada daha etkilidir.