İlaç Hataları
İlaç hatası, ilacın bir sağlık profesyoneli, hasta veya tüketici kontrolündeyken uygunsuz ilaç kullanımına veya hasta zararına yol açabilecek önlenebilir herhangi bir olaydır. Bu tür hatalar, reçeteleme, yazma, dağıtım, uygulama ve izleme dahil olmak üzere ilaç kullanım sürecinin herhangi bir aşamasında meydana gelebilmektedir. İlaç hataları, sağlık hizmetlerinde en sık görülen ve en çok incelenen zarar nedenleri arasında yer almakta olup, yalnızca bir alt kümesi gerçek zarara yol açmaktadır ki bu durum önlenebilir bir advers ilaç olayı olarak adlandırılmaktadır.
Tanım
İlaç hatası, reçeteleme, dağıtım, uygulama veya izleme aşamalarında, ilaç kullanım sürecindeki uygunsuz ilaç kullanımına veya hasta zararına yol açabilecek önlenebilir bir başarısızlıktır; zarara yol açan alt küme ise önlenebilir bir advers ilaç olayıdır.
Kapsam
Bu konu, ilaç hatalarının ilaç kullanım sürecinin aşamalarına göre nasıl tanımlandığını ve sınıflandırıldığını, advers ilaç olaylarıyla ilişkilerini, bir sistem çerçevesi içinde nedenlerini ve sıklıkları hakkında bilinenleri kapsamaktadır. Bu, ilaç güvenliğini bir zarar kategorisi olarak ele alan bir referans ve eğitim çalışmasıdır; dozaj, reçeteleme veya kişiselleştirilmiş tedavi tavsiyesi sağlamamaktadır.
Temel sorular
- İlaç hatası, advers ilaç olayından nasıl farklılaşır ve önlenebilir advers ilaç olayı nedir?
- İlaç kullanım sürecinin hangi aşamalarında hatalar en sık ortaya çıkmaktadır?
- Bir sistem analizi, ilaç hatalarının çoğunu neden bireysel dikkatsizlikten ziyade süreç ve tasarım başarısızlıklarına bağlamaktadır?
Anahtar kavramlar
- İlaç kullanım süreci (reçeteleme, yazma, dağıtım, uygulama, izleme)
- Advers ilaç olayı ve ilaç hatası
- Önlenebilir advers ilaç olayı
- Potansiyel advers ilaç olayı (ramak kala)
- Yüksek riskli ilaçlar
- İlaç hatasının sistemik nedenleri
Temel kuramlar
- Advers ilaç olaylarının sistem analizi
- Leape, Bates ve meslektaşları, ilaç hatalarının bireysel eksikliklerden ziyade, bilgi erişimi, iletişim ve süreç tasarımı gibi ilaç kullanımını destekleyen sistemlerdeki başarısızlıklardan kaynaklandığını göstermiş, böylece sistem düzeyinde önleme stratejileri için gerekçe sunmuşlardır.
Mekanizmalar
Hatalar ilaç kullanım sürecinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilmektedir, ancak sistem analizi, reçeteleme ve uygulama aşamalarının sık görülen hata noktaları olduğunu ve temel nedenlerin büyük ölçüde sistemik olduğunu ortaya koymuştur; bunlar arasında ilaç ve hasta bilgilerine yetersiz erişim, iletişim kopuklukları ve kötü tasarlanmış süreçler bulunmaktadır. Her hata hastaya ulaşmamakta veya zarara neden olmamaktadır; birçoğu engellenmekte (potansiyel advers ilaç olayları) veya herhangi bir yaralanmaya yol açmamakta, zarara neden olanlar ise önlenebilir advers ilaç olaylarını oluşturmaktadır.
Klinik önem
İlaç hataları, önlenebilir zararın önde gelen bir kategorisidir ve bunların sınıflandırılmasını ve sistemik nedenlerini anlamak hasta güvenliği için temeldir. Bu konu, ilaçla ilişkili zararın nasıl kavramsallaştırıldığını ve incelendiğini açıklamaktadır; dozaj talimatları veya kişiselleştirilmiş tedavi önerileri kaynağı değildir.
Epidemiyoloji
İlaç hataları ve advers ilaç olayları, tüm bakım ortamlarında yaygın olarak görülmektedir. Hastane çalışmaları, yoğun bakım dahil olmak üzere intravenöz ve parenteral uygulamada sık hatalar olduğunu belgelemekte, ayakta tedavi çalışmaları ise advers ilaç olaylarının önemli bir oranda ayakta tedavi gören hastayı etkilediğini ve birçoğunun önlenebilir veya iyileştirilebilir olduğunu ortaya koymuştur. Bildirilen oranlar, tespit yöntemine, kullanılan tanımlara ve incelenen sürecin aşamasına göre değişmektedir.
Tarihçe
İlaç güvenliği, hasta güvenliğinin titizlikle incelenen ilk alanlarından biri olmuştur. Leape, Bates ve meslektaşlarının 1995 tarihli advers ilaç olaylarına ilişkin sistem analizi, bu tür olayların büyük ölçüde sistemik başarısızlıklardan kaynaklandığını ortaya koyarak, alanı bireysel suçlamadan süreç yeniden tasarımına doğru kaydırmaya yardımcı olmuştur. Tıp Enstitüsü'nün 2000 yılı raporu, ilaç hatalarını önemli ve kısmen önlenebilir bir zarar kaynağı olarak pekiştirmiş, ardından yatan hasta, yoğun bakım ve ayakta tedavi ortamlarında yapılan gözlemsel çalışmalar, bunların sıklık tahminlerini iyileştirmiştir.
Tartışmalar
- İlaçla ilişkili zararın ne kadarı önlenebilirdir?
- Çalışmalar, uygun kullanımı takiben ortaya çıkan advers ilaç olaylarını hatadan kaynaklananlardan ayırmaktadır, ancak sınır tanımlara ve değerlendiricinin yargısına bağlıdır, bu nedenle önlenebilir oranın tahminleri değişmekte, bu da önleme çabalarının hedeflenmesini ve ölçülmesini zorlaştırmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Lucian Leape
- David Bates
- Tejal Gandhi
- Johanna Westbrook
İlgili konular
Temel eserler
- leape-1995
- gandhi-2003
- kohn-corrigan-2000
Sıkça sorulan sorular
- İlaç hatası ile advers ilaç olayı arasındaki fark nedir?
- İlaç hatası, ilaç kullanım sürecinde hastaya ulaşabilen veya ulaşamayabilen önlenebilir bir başarısızlıktır; oysa advers ilaç olayı, bir ilaçtan kaynaklanan zarardır; hatadan kaynaklanan bir advers ilaç olayının çakışması, önlenebilir advers ilaç olayı olarak adlandırılmaktadır.
- İlaç sürecinde hatalar nerede meydana gelir?
- Hatalar reçeteleme, yazma, dağıtım, uygulama veya izleme aşamalarında ortaya çıkabilmektedir; reçeteleme ve uygulama sıkça belirlenen hata noktalarıdır ve baskın nedenler, yetersiz bilgi erişimi ve iletişim gibi sistem faktörleridir.