Hipoksik-İskemik Ensefalopati
Hipoksik-iskemik ensefalopati (HIE), doğum civarında beyne giden oksijen ve kan akışının azaldığı bir dönemi takiben yenidoğanda ortaya çıkan bir beyin disfonksiyonudur. Bu durum, miadında doğan bebeklerde edinilmiş beyin hasarının baskın formu olup, serebral palsi dahil olmak üzere neonatal ölümlerin ve uzun süreli nörogelişimsel engelliliğin önde gelen nedenlerinden biridir. Klinik seyri saatler ila günler içinde gelişmekte olup, bu özellik terapötik hipotermiye ilk etkili nöroprotektif tedavi olarak kapı aralamıştır.
Tanım
Hipoksik-iskemik ensefalopati, miadında veya miada yakın bir bebekte yaşamın ilk günlerinde, perinatal serebral oksijen sunumu ve kan akışının kesintiye uğramasından kaynaklanan ve bilinç değişikliği, anormal tonus ve refleksler, beslenme güçlüğü ve sıklıkla nöbetler şeklinde kendini gösteren, bozulmuş nörolojik fonksiyon sendromudur.
Kapsam
Bu madde, hipoksik-iskemik bir hasara atfedilebilen neonatal ensefalopatinin tanımını ve klinik tanınmasını, birincil ve ikincil enerji yetmezliğinin altında yatan mekanizmayı, şiddetinin klinik derecelendirmesini ve terapötik hipotermi için kanıt tabanını kapsamaktadır. HIE'yi neonatal nörolojide bir referans konu olarak ele almakta olup, protokoller, dozaj veya kişiselleştirilmiş yönetim tavsiyeleri sunmamaktadır.
Temel sorular
- Hipoksik-iskemik ensefalopatiyi neonatal ensefalopatinin diğer nedenlerinden ayıran nedir?
- Birincil ve ikincil (gecikmiş) enerji yetmezliği arasındaki fark nedir?
- HIE'nin şiddeti klinik olarak nasıl derecelendirilmektedir?
- Neden terapötik bir zaman penceresi bulunmaktadır ve terapötik hipotermiyi hangi kanıtlar desteklemektedir?
Anahtar kavramlar
- Perinatal asfiksi
- Birincil enerji yetmezliği
- İkincil (gecikmiş) enerji yetmezliği ve latent faz
- Eksitotoksisite
- Ensefalopati şiddetinin Sarnat evrelemesi
- Terapötik pencere
- Terapötik hipotermi (soğutma)
Mekanizmalar
Serebral oksijen ve kan tedarikindeki bir kesinti öncelikle birincil enerji yetmezliğine neden olmaktadır: hücresel enerji depoları azalmakta, iyon pompaları işlevini yitirmekte ve eksitotoksik ve iskemik süreçler başlamaktadır. Perfüzyon restore edilirse, saatler süren latent bir fazda kısmi bir iyileşme görülmekte, daha şiddetli vakalarda ise bunu mitokondriyal disfonksiyon, eksitatör amino asitlerin birikimi, oksidatif stres, inflamasyon ve programlanmış hücre ölümü ile karakterize ikincil (gecikmiş) enerji yetmezliği takip etmektedir. Bu bifazik patern, terapötik bir pencerenin varlığını açıklamakta ve ikincil kaskadı yavaşlattığı düşünülen soğutma için gerekçe sunmaktadır. Ferriero (2004) ve Martinello (2017) bu mekanizmayı ve tedaviye dönüşümünü özetlemektedir.
Klinik önem
HIE, miadında doğan bebeklerde neonatal nöbetlerin ve daha sonraki motor ve bilişsel engelliliğin başlıca edinilmiş nedeni olup, bu nedenle tanınması neonatal nörolojik değerlendirmeyi ve sonuç danışmanlığını şekillendirmektedir. Terapötik hipoterminin ölüm veya engellilik sonuçlarını iyileştirdiğinin gösterilmesi, durum için ilk etkili nöroprotektif stratejiyi oluşturmuştur. Bu materyal, hastalığı ve kanıt tabanını tanımlamakta olup, kişiselleştirilmiş klinik değerlendirmenin yerine geçmemektedir; dozaj veya tedavi talimatları içermemektedir.
Epidemiyoloji
Hipoksik-iskemik ensefalopati, miadında ve miada yakın bebeklerde görülen bir durum olup, dünya genelinde neonatal mortaliteye ve uzun süreli nörogelişimsel bozukluğa önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır; düşük ve orta gelirli ülkelerde orantısız bir yük oluşturmaktadır. Soğutma ile ilgili randomize çalışmalar, orta veya şiddetli ensefalopatisi olan miadında bebekleri dahil etmiş ve ölüm veya engelliliğin birleşik sonucunda azalmalar bildirmiştir (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012; Azzopardi 2014).
Kanıt ve kılavuzlar
Terapötik dönüm noktası, orta ila şiddetli ensefalopatisi olan miadında bebeklerde terapötik hipotermi ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar dizisidir; bu çalışmalar meta-analizde ölüm veya majör nörogelişimsel engelliliği azalttığı şeklinde sentezlenmiştir (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012) ve çocukluk dönemi takipleri kalıcı faydayı doğrulamıştır (Azzopardi 2014). Güncel derlemeler, soğutmanın yanı sıra araştırma ve destekleyici bakımı özetlemektedir (Martinello 2017).
Tarihçe
Yenidoğan ensefalopatisinin perinatal hipoksik-iskemik bir hasarı takiben ortaya çıkabileceği ve şiddetine göre derecelendirilebileceği anlayışı, yirminci yüzyılın sonlarında, hafif, orta ve şiddetli ensefalopatiyi tanımlayan klinik evreleme şemalarıyla pekiştirilmiştir. 1990'larda bifazik enerji yetmezliği modelini ortaya koyan deneysel çalışmalar, müdahaleye uygun latent bir fazı tanımlamış ve 2000'li yılların ortalarındaki çok merkezli soğutma çalışmaları, HIE'yi tedavi edilemez bir yaralanmadan kanıta dayalı nöroprotektif bir terapiye sahip bir duruma dönüştürmüştür.
Tartışmalar
- Hangi bebekler terapötik hipotermiden en çok fayda görmektedir?
- Çalışmalar, miadında bebeklerde orta ila şiddetli ensefalopati için fayda sağlamıştır, ancak hafif ensefalopatide, prematüre bebeklerde ve düşük kaynaklı ortamlarda soğutmanın değeri tartışılmaya devam etmekte ve süregelen çalışmaların konusu olmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Joseph J. Volpe
- Donna M. Ferriero
- Peter D. Gluckman
- Seetha Shankaran
İlgili konular
Temel eserler
- shankaran-2005
- gluckman-2005
- ferriero-2004
Sıkça sorulan sorular
- Hipoksik-iskemik ensefalopati, neonatal ensefalopati ile aynı mıdır?
- Hayır. Neonatal ensefalopati, yenidoğanda bozulmuş beyin fonksiyonunun daha geniş bir klinik tanımıdır; hipoksik-iskemik ensefalopati ise spesifik olarak, perinatal oksijen ve kan tedarikinin kesintiye uğramasına atfedilen ensefalopatiyi ifade etmektedir ki bu, birkaç olası nedenden biridir.
- HIE tedavisinde neden bir zaman penceresi bulunmaktadır?
- Hasar iki fazda gelişmektedir: başlangıçtaki bir hasarı, saatler süren latent bir dönemin ardından gecikmiş bir hücre ölümü dalgası takip etmektedir. Bu gecikme, terapötik hipotermi gibi müdahalelerin ikincil kaskadı kesintiye uğratabileceği bir pencere oluşturmaktadır.