İskemik İnme
İskemik inme, besleyici bir arterin tıkanması veya kritik derecede daralması sonucu fokal serebral, spinal veya retinal enfarktüsü takiben ortaya çıkan bir nörolojik disfonksiyon epizodudur. En yaygın inme alt tipidir ve doku hasarı ile tanımlanan, geri döndürülemez şekilde hasar görmüş bir çekirdeği çevreleyen kurtarılabilir penumbra kavramıyla şekillenen önde gelen bir engellilik nedenidir.
Tanım
İskemik inme, arteriyel tıkanma veya kritik hipoperfüzyon sonucu beyin, omurilik veya retinal dokunun enfarktüsünden kaynaklanan fokal nörolojik disfonksiyon epizodu olan merkezi sinir sistemi enfarktüsüdür; tanımlayıcı özellik olarak semptom süresi yerine gösterilebilir doku hasarı esas alınmaktadır.
Kapsam
Bu madde, iskemik inmenin tanımını yapmakta, başlıca mekanizmalarını ve iskemik çekirdek-penumbra modelini özetlemekte, yaygın etiyolojik sınıflandırmayı tanıtmakta ve okuyucuyu akut bakımın zamana duyarlı mantığına yönlendirmektedir. Bu, bir referans ve eğitim amaçlı genel bakış olup, herhangi bir birey için tanı veya tedavi önerileri sunmamaktadır.
Temel sorular
- İskemik çekirdeği penumbradan ayıran nedir ve bu neden önemlidir?
- Enfarktüse yol açan arteriyel tıkanıklığın başlıca nedenleri nelerdir?
- İskemik inme mekanizmaya göre nasıl sınıflandırılmaktadır?
- İskemik inme neden zamana duyarlı bir acil durum olarak ele alınmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Serebral enfarktüs
- İskemik çekirdek ve penumbra
- Büyük damar ve küçük damar tıkanıklığı
- Kardiyoembolizm (örn. atriyal fibrilasyon)
- Ateroskleroz ve arterden artere emboli
- TOAST etiyolojik sınıflandırması
- Araştırmalarla kanıtlanmış stratejiler olarak reperfüzyon (tromboliz ve trombektomi)
- 'Zaman beyindir'
Mekanizmalar
İskemik inme, bir serebral arterin tıkanmasıyla başlar; bu durum çoğunlukla aterosklerotik bir plak üzerindeki tromboz, kalpten veya proksimal bir arterden gelen bir emboli veya küçük damar (laküner) hastalığı nedeniyle meydana gelmektedir. Kan akışının kaybı, dokuyu oksijen ve glikozdan mahrum bırakır; akışın en düşük olduğu merkezi çekirdek hızla geri döndürülemez enfarktüse uğrarken, çevresindeki penumbra elektriksel olarak sessiz ancak sınırlı bir süre için metabolik olarak canlı kalır ve reperfüzyonun hedefidir. Modern tanım, tanıyı gösterilebilir enfarktüse dayandırmaktadır (Sacco ve ark., 2013). Zamana duyarlı reperfüzyon, intravenöz tromboliz (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) ve büyük damar tıkanıklığı için endovasküler trombektomi (Berkhemer ve ark., 2015; Goyal ve ark., 2016) gibi yerleşik akut stratejilerin temelini oluşturmaktadır.
Klinik önem
İskemik inmenin mekanizmalarını ve sınıflandırmasını anlamak, serebrovasküler literatürün ve akut reperfüzyon ile önlemeye dair kanıtların eleştirel bir şekilde okunmasını desteklemektedir. Bu madde, iskemik inmenin nasıl karakterize edildiğini ve incelendiğini açıklamaktadır; bireysel bir tanı veya tedavi için temel oluşturmamaktadır, zira bu durum klinik değerlendirme, görüntüleme, uygunluk kriterleri ve güncel kılavuzlara bağlı olup tedavi ekibinin sorumluluğundadır (Powers ve ark., 2019).
Epidemiyoloji
İskemik inme, çoğu popülasyonda en yaygın inme alt tipidir ve uzun süreli engelliliğin önemli bir nedenidir. İnsidans yaşla birlikte hızla artmakta olup, risk hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, diyabet, sigara ve aterosklerotik yük tarafından şekillenmektedir. Geniş kapsamlı derlemeler, durumun küresel ölçeğini ve risk faktörü profilini özetlemektedir (Hankey, 2017).
Kanıt ve kılavuzlar
Doku bazlı tanım Sacco ve ark. (2013) tarafından ortaya konulmuştur. Dönüm noktası niteliğindeki çalışmalar, intravenöz trombolizi (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) ve büyük damar tıkanıklığı için endovasküler trombektomiyi tesis etmiştir; ikincisi, birleştirilmiş bireysel hasta meta-analizi ile pekiştirilmiştir (Berkhemer ve ark., 2015; Goyal ve ark., 2016). Akut yönetim, AHA/ASA erken yönetim kılavuzunda özetlenmektedir (Powers ve ark., 2019).
Tarihçe
Yirminci yüzyılın büyük bir bölümünde, akut iskemik inmenin kanıtlanmış zamana duyarlı bir tedavisi bulunmamaktaydı. NINDS çalışması (1995), erken dönemde uygulanan intravenöz doku plazminojen aktivatörünün sonuçları iyileştirebileceğini ortaya koyarak akut reperfüzyon çağını başlatmıştır. Yirmi yıl sonra, bir dizi randomize çalışma ve bunların birleştirilmiş meta-analizi, büyük damar tıkanıklığı için endovasküler trombektominin faydasını göstermiş (Berkhemer ve ark., 2015; Goyal ve ark., 2016) ve inmenin doku bazlı yeniden tanımlanması, tanıyı gösterilebilir enfarktüs etrafında yeniden çerçevelemiştir (Sacco ve ark., 2013).
Tartışmalar
- Tedavi zaman penceresi nasıl tanımlanmalıdır?
- Erken dönem çalışmalarda semptom başlangıcından itibaren sabit zaman pencereleri kullanılmıştır, ancak kurtarılabilir penumbranın görüntülenmesi, bazı hastalar için uygunluğu uzatabilecek doku bazlı seçime dikkat çekmiştir; standart pencerelerin ötesindeki hastaların en iyi nasıl seçileceği aktif bir araştırma sorusu olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Ralph L. Sacco
- Olvert A. Berkhemer
- Mayank Goyal
- Werner Hacke
İlgili konular
Temel eserler
- sacco-2013
- ninds-1995
- berkhemer-2015
- goyal-2016
Sıkça sorulan sorular
- İskemik çekirdek ile penumbra arasındaki fark nedir?
- Çekirdek, kan akışının o kadar düşük olduğu dokudur ki enfarktüs hızlı ve geri döndürülemezdir; penumbra ise fonksiyonel olarak bozulmuş ancak sınırlı bir süre için hala canlı kalabilen çevre dokudur. Penumbra, reperfüzyon stratejilerinin hedefidir.
- İskemik inme, geçici iskemik ataktan nasıl farklıdır?
- Her ikisi de iskemiden kaynaklanmaktadır, ancak iskemik inme dokunun gösterilebilir enfarktüsünü içerirken, geçici iskemik atak modern doku bazlı tanıma göre kalıcı enfarktüs olmaksızın geçici iskemidir.