İntrakraniyal Anevrizma
İntrakraniyal anevrizma, bir beyin arterinin duvarının fokal bir dışa doğru balonlaşması veya keseleşmesidir ve çoğunlukla beynin tabanındaki arterlerin dallanma noktalarında ortaya çıkmaktadır. Çoğu sakküler ('çilek') anevrizmadır ve asemptomatik kalmaktadır, ancak rüptürü subaraknoid kanamaya, ciddi bir inme türüne neden olmaktadır. Anevrizma yönetimi, rüptür riskini tahmin etmeye ve bunu tedavi riskiyle karşılaştırmaya odaklanmaktadır.
Tanım
İntrakraniyal anevrizma, intrakraniyal arter duvarının lokalize, anormal bir dilatasyonudur; tipik olarak sakküler olup Willis poligonunun arteriyel bifurkasyonlarında ortaya çıkmaktadır ve rüptüre olabilir ve subaraknoid kanamaya neden olabilir.
Kapsam
Bu madde, intrakraniyal anevrizmaları tanımlamakta, morfolojilerini ve doğal seyirlerini açıklamakta ve rüptür riskini karakterize etmek için kullanılan kavramları ve iki ana kesin tedavi yöntemini — mikrocerrahi kliplenme ve endovasküler koilleme — sunmaktadır. Bu, bir referans ve eğitim amaçlı genel bir bakış olup, herhangi bir birey için tanı veya tedavi önerileri sunmamaktadır.
Temel sorular
- Sakküler bir anevrizmayı fuziform veya mikotik bir anevrizmadan ayıran nedir?
- Rüptüre olmamış bir anevrizmanın rüptür riski nasıl tahmin edilmektedir?
- Mikrocerrahi kliplenme ve endovasküler koilleme yaklaşım ve sonuç açısından nasıl farklılık göstermektedir?
- Tesadüfen keşfedilen rüptüre olmamış bir anevrizmanın doğal seyri nedir?
Anahtar kavramlar
- Sakküler (çilek) anevrizma
- Fuziform ve mikotik anevrizmalar
- Arteriyel bifurkasyon ve hemodinamik stres
- Rüptür riski ve PHASES skoru
- Mikrocerrahi kliplenme
- Endovasküler koilleme ve akım yönlendirme
- Anevrizma boyutu, yeri ve morfolojisi
Mekanizmalar
Sakküler anevrizmalar, hemodinamik stresin arteriyel dallanma noktalarında yoğunlaştığı yerlerde gelişmektedir; bu durum, damar duvarının iç elastik laminasının ve mediasının dejenerasyonuna ve ilerleyici keseleşmeye katkıda bulunmaktadır. Bir anevrizma büyüdükçe, duvar gerilimi ve morfolojik düzensizlik artmaktadır ve rüptür ise arteriyel kanı subaraknoid boşluğa salmaktadır. Rüptür riski tahmini, anevrizma boyutu, yeri ve hasta özellikleri gibi faktörleri bir araya getirmektedir; PHASES skoru (Greving et al., 2014), havuzlanmış kohort verilerinden bu prediktörlerin birçoğunu işlevsel hale getirmektedir. Kesin tedavi, anevrizmayı dolaşımdan dışlamayı amaçlamaktadır; bu, ya mikrocerrahi olarak boynuna bir klip yerleştirerek ya da kesesini endovasküler olarak koillerle doldurarak, bazen stentler veya akım yönlendirici cihazlar yardımıyla gerçekleştirilmektedir.
Klinik önem
Anevrizma morfolojisi, rüptür riski kavramları ve tedavi seçeneklerini anlamak, nörovasküler literatürün eleştirel okunmasını desteklemektedir. Bu madde, rüptür riskinin ve tedavinin nasıl çerçevelendiğini açıklamaktadır; belirli bir anevrizmanın tedavi edilip edilmeyeceğine karar vermek için bir temel değildir; bu karar bireysel faktörlere ve mevcut kılavuzlara bağlı olup, tedavi ekibi tarafından belirlenmektedir.
Epidemiyoloji
Rüptüre olmamış intrakraniyal anevrizmalar, yetişkin popülasyonunun birkaç yüzdesinde bulunmaktadır ve büyük çoğunluğu asla rüptüre olmamaktadır. Rüptür riski, Uluslararası Rüptüre Olmamış İntrakraniyal Anevrizmalar Çalışması (Wiebers et al., 2003) gibi doğal seyir kohortları tarafından karakterize edildiği üzere, anevrizma boyutu ve yeri ile önemli ölçüde değişmektedir. Rüptür meydana geldiğinde, yüksek erken mortalite ve morbidite taşıyan anevrizmal subaraknoid kanamaya neden olmaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Temel kanıtlar şunları içermektedir: Uluslararası Rüptüre Olmamış İntrakraniyal Anevrizmalar Çalışması'nın doğal seyir ve tedavi riski üzerine (Wiebers et al., 2003), rüptüre anevrizmalar için kliplenme ve koillemeyi karşılaştıran Uluslararası Subaraknoid Anevrizma Çalışması (Molyneux et al., 2005) ve PHASES havuzlanmış rüptür riski modeli (Greving et al., 2014). Rüptüre anevrizmaların yönetimi, anevrizmal subaraknoid kanama için AHA/ASA kılavuzunda (Hoh et al., 2023) ele alınmaktadır.
Tarihçe
İntrakraniyal anevrizmaların mikrocerrahi kliplenmesi, yirminci yüzyılın ortalarında yerleşmiş ve ameliyat mikroskobu ile geliştirilmiştir. Rüptüre olmamış anevrizmaların doğal seyri, Uluslararası Rüptüre Olmamış İntrakraniyal Anevrizmalar Çalışması (Wiebers et al., 2003) ile başlayan geniş prospektif kohortlar tarafından açıklığa kavuşturulmuştur. Uluslararası Subaraknoid Anevrizma Çalışması (Molyneux et al., 2005) daha sonra rüptüre anevrizmalar için endovasküler koilleme ile kliplenme arasındaki sonuçları göstererek uygulamayı yeniden şekillendirmiş ve rüptür riski modellemesi PHASES skoru (Greving et al., 2014) ile olgunlaşmıştır.
Tartışmalar
- Küçük rüptüre olmamış anevrizmaların tedavi edilip edilmeyeceği ve ne zaman tedavi edileceği
- Çoğu küçük rüptüre olmamış anevrizma asla rüptüre olmamakta ve tedavi kendi risklerini taşımakta olduğundan, müdahale etme ile gözlemleme arasındaki eşik, doğal seyir ve rüptür riski kanıtlarıyla desteklenen merkezi bir karar olmaya devam etmektedir.
- Kliplenme versus endovasküler tedavi
- Rüptüre anevrizmalardaki randomize kanıtlar, uygun vakalarda endovasküler koillemeye doğru bir kaymayı bilgilendirmiştir; ancak dayanıklılık, yeniden tedavi ihtiyacı ve lezyona özgü anatomi, yaklaşımlar arasındaki seçimi aktif bir değerlendirme konusu olarak tutmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Andrew J. Molyneux
- David O. Wiebers
- Robert F. Spetzler
- Charles G. Drake
İlgili konular
Temel eserler
- wiebers-2003
- molyneux-2005
- greving-2014
Sıkça sorulan sorular
- Tüm intrakraniyal anevrizmalar rüptüre olur mu?
- Hayır. Çoğu rüptüre olmamış intrakraniyal anevrizma asla rüptüre olmamaktadır; rüptür riski boyut, yerleşim ve hasta özellikleri gibi faktörlere bağlıdır ve birçok küçük anevrizma gözlemle yönetilmektedir.
- Kliplenme ve koilleme arasındaki fark nedir?
- Kliplenme, anevrizma boynuna bir klip yerleştiren açık bir mikrocerrahi prosedürdür; koilleme ise bir kateter aracılığıyla anevrizma kesesini koillerle dolduran endovasküler bir prosedürdür. Uygun seçim anevrizmaya ve hastaya bağlıdır ve tedavi ekibi tarafından belirlenmektedir.