Hepatik Ensefalopati
Hepatik ensefalopati, karaciğerin nitrojenli ve diğer bağırsak kaynaklı toksinleri temizleyememesi ve bunların beyne ulaşmasına izin vermesiyle ortaya çıkan, geri dönüşümlü bir nöropsikiyatrik sendromdur. Sadece testlerle saptanabilen hafif değişikliklerden (örtülü veya minimal ensefalopati) dezoryantasyon, konfüzyon ve komaya (açık ensefalopati) kadar uzanan bir yelpazeyi kapsamakta olup, hem akut karaciğer yetmezliğinin hem de sirozun tanımlayıcı bir komplikasyonudur.
Tanım
Hepatik ensefalopati, karaciğer yetmezliği ve/veya portosistemik şantlama (portosystemic shunting) nedeniyle ortaya çıkan, potansiyel olarak geri dönüşümlü bir beyin fonksiyon bozukluğudur ve minimal bilişsel değişikliklerden komaya kadar uzanan bir nörolojik ve psikiyatrik anormallikler spektrumu üretmektedir.
Kapsam
Bu madde, hepatik ensefalopatinin tanımını ve derecelendirmesini, altta yatan karaciğer durumuna (A, B ve C tipleri) ve zaman seyrine göre sınıflandırılmasını, amonyak ve astrosit disfonksiyonunun patofizyolojisindeki merkezi rolünü ve tipik tetikleyici faktörleri ele almaktadır. Sendromun referans bir tanımı olup, herhangi bir bireydeki yönetimine yönelik bir rehber değildir.
Temel sorular
- Hepatik ensefalopati nasıl sınıflandırılır ve derecelendirilir?
- Amonyak ve astrosit şişmesinin patofizyolojisindeki rolü nedir?
- Sirozlu bir hastada bir atağı yaygın olarak hangi faktörler tetikler?
- Örtülü (minimal) ensefalopati, açık ensefalopatiden nasıl farklılık gösterir?
Anahtar kavramlar
- Örtülü (minimal) ve açık ensefalopati
- West Haven derecelendirmesi
- A, B ve C tipi sınıflandırma
- Hiperammonemi
- Astrosit şişmesi ve serebral ödem
- Portosistemik şantlama
- Tetikleyici faktörler
- Asteriksis
Temel kuramlar
- Amonyak-glutamin ozmotik (astrosit şişmesi) hipotezi
- Hepatik detoksifikasyondan kaçan amonyak, beyin astrositleri tarafından alınır ve glutamine dönüştürülür; ortaya çıkan ozmotik yük, astrosit şişmesine ve düşük dereceli serebral ödeme neden olarak, nöroinflamasyon ve değişmiş nörotransmisyon ile birlikte hepatik ensefalopatinin nörolojik disfonksiyonuna katkıda bulunur.
Mekanizmalar
Hepatik ensefalopati, bağırsak kaynaklı amonyak ve diğer toksinlerin hepatik detoksifikasyonu atladığında veya aştığında beyne ulaşmasıyla gelişmektedir. Astrositler amonyağı alarak glutamine detoksifiye etmektedir; biriken glutaminin ozmotik etkisi astrosit şişmesine ve düşük dereceli serebral ödeme neden olmakta, bu durum nöroinflamasyon, oksidatif stres ve değişmiş nörotransmisyon ile birlikte klinik sendromu üretmektedir (Braissant et al., 2013; Prakash & Mullen, 2010). Sirozda, ataklar genellikle enfeksiyon, gastrointestinal kanama, elektrolit bozukluğu, kabızlık veya bazı ilaçlar gibi tanımlanabilir tetikleyiciler tarafından başlatılmaktadır; akut karaciğer yetmezliğinde ise ensefalopati, hepatik fonksiyonun şiddetli, hızlı kaybını yansıtmaktadır ve tehlikeli beyin ödemi riski taşımaktadır (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022).
Klinik önem
Hepatik ensefalopati, karaciğer hastalığında önemli bir morbidite ve hastaneye yatış nedenidir ve özellikle hastalık şiddetini tanımladığı akut karaciğer yetmezliğinde önemli bir prognostik belirteçtir. Sendromu ve spektrumunu tanımak hepatolojinin merkezinde yer almaktadır. Bu madde, durumu referans ve eğitim amaçlı tanımlamakta olup, bireysel hastalar için tanı kriterleri veya tedavi rehberliği sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Açık hepatik ensefalopati, sirozlu kişilerin önemli bir kısmında hastalıkları süresince ortaya çıkmaktadır ve sadece özel testlerle saptanabilen örtülü (minimal) ensefalopati ise daha da yaygındır. Gelişimi, daha ileri, dekompanse karaciğer hastalığına geçişi işaret etmekte ve azalmış sağkalım ile ilişkilendirilmektedir (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022).
Kanıt ve kılavuzlar
Hepatik ensefalopati, AASLD-EASL 2014 uygulama kılavuzu (Vilstrup et al., 2014) ve EASL klinik uygulama kılavuzları (Montagnese et al., 2022) dahil olmak üzere, tanımını, sınıflandırmasını ve derecelendirmesini standartlaştıran ortak ve bölgesel dernek kılavuzlarının konusudur. Mekanistik ve klinik derlemeler bunları tamamlamaktadır (Prakash & Mullen, 2010; Khungar & Poordad, 2012).
Tarihçe
Karaciğer hastalığı, nitrojen metabolizması ve bozulmuş beyin fonksiyonu arasındaki bağlantı yirminci yüzyılın ortalarında, portosistemik şantlama ve diyet proteininin ensefalopati ile ilişkilendirildiği zaman tanınmıştır. West Haven kriterleri daha sonra klinik bir derecelendirme ölçeği sağlamış, AASLD-EASL ve EASL kılavuzları ise altta yatan tip, şiddet ve zaman seyrine göre birleşik bir sınıflandırmayı pekiştirmiştir.
Tartışmalar
- Amonyak ne kadar merkezi bir rol oynamaktadır ve ölçümü ne kadar faydalıdır?
- Amonyak, hepatik ensefalopatide en iyi karakterize edilmiş toksin olmakla birlikte, kronik hastalıkta kan amonyak seviyeleri klinik derece ile yalnızca gevşek bir korelasyon göstermektedir ve nöroinflamasyon ile diğer faktörler açıkça katkıda bulunmaktadır; tanı veya derecelendirme için rutin amonyak ölçümünün değeri tartışmalı kalmaktadır.
İlgili konular
Temel eserler
- vilstrup-2014
- montagnese-2022
- prakash-2010
Sıkça sorulan sorular
- Hepatik ensefalopati geri dönüşümlü müdür?
- Altta yatan karaciğer problemi ve herhangi bir tetikleyici faktör ele alındığında ataklar genellikle geri dönüşümlüdür, ancak ileri karaciğer hastalığında tekrarlama eğilimindedir ve hastalığın daha ciddi bir evresini işaret etmektedir.
- Minimal veya örtülü hepatik ensefalopati nedir?
- Belirgin klinik belirtileri olmayan, sadece psikometrik veya nörofizyolojik testlerle saptanabilen hafif bir formdur; yine de dikkat ve günlük işlevleri etkileyebilir ve açık ataklardan önce gelebilir.