Akut Karaciğer Yetmezliği
Akut karaciğer yetmezliği, önceden var olan kronik karaciğer hastalığı olmayan bir kişide, koagülopati ve hepatik ensefalopati ile belirginleşen, karaciğer fonksiyonlarının hızla kaybıdır. Nadir görülen ancak yaşamı tehdit eden bir sendrom olup, karaciğerin sentetik ve detoksifiye edici kapasitesinin çöküşü günler içinde çoklu organ yetmezliğine ve tehlikeli beyin şişmesine ilerleyebilmektedir.
Tanım
Akut karaciğer yetmezliği, daha önce bilinen kronik karaciğer hastalığı olmayan bir hastada, günler ila haftalar içinde (genellikle 26 hafta içinde) ortaya çıkan, koagülopati ve herhangi bir derecede hepatik ensefalopati ile birlikte seyreden şiddetli akut karaciğer hasarının gelişmesidir.
Kapsam
Bu madde, akut karaciğer yetmezliğinin tanımını ve dekompanse kronik hastalıktan ayrımını, başlıca nedenlerini (özellikle ilaca bağlı hasar ve viral hepatit, coğrafi farklılıklarla birlikte), ensefalopati ve koagülopatinin şiddeti tanımlamadaki merkezi rolünü ve serebral ödem gibi komplikasyonları kapsamaktadır. Sendromun referans bir tanımı olup, yönetim veya tedavi rehberliği sağlamamaktadır.
Temel sorular
- Akut karaciğer yetmezliği nasıl tanımlanır ve kronik karaciğer hastalığından nasıl ayırt edilir?
- Başlıca nedenleri nelerdir ve bölgelere göre nasıl farklılık gösterirler?
- Ensefalopati ve koagülopati, tanımı ve şiddeti açısından neden merkezi bir öneme sahiptir?
- Serebral ödem gibi hangi komplikasyonlar mortalitesini artırmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Koagülopati (yüksek INR)
- Tanımlayıcı bir özellik olarak hepatik ensefalopati
- Hiperakut, akut ve subakut sınıflandırma
- İlaca bağlı (asetaminofen) hasar
- Neden olarak viral hepatit
- Serebral ödem ve intrakraniyal hipertansiyon
- Çoklu organ yetmezliği
- Prognostik kriterler ve nakil değerlendirmesi
Mekanizmalar
Akut karaciğer yetmezliği, hepatositlerde (karaciğer hücreleri) büyük hasar veya kayıp sonucunda ortaya çıkmakta, karaciğerin sentetik ve detoksifiye edici kapasitesini kısa bir süre içinde ortadan kaldırmaktadır. Bunun sonucunda, pıhtılaşma faktörü sentezinin başarısızlığından kaynaklanan koagülopati ve bağırsak kaynaklı toksinlerin temizlenmesinin başarısızlığından kaynaklanan hepatik ensefalopati gelişmektedir; bu iki özellik sendromu tanımlayan temel unsurlardır (Bernal & Wendon, 2013; Stravitz & Lee, 2019). Nedenler coğrafi olarak farklılık göstermektedir: birçok yüksek gelirli bölgede asetaminofen (parasetamol) aşırı dozu ve idiyosenkratik ilaç hasarı baskınken, viral hepatit diğer bölgelerde önemli bir nedendir (Wendon etal., 2017). En hızlı ilerleyen (hiperakut) tablolarda, yüksek arteriyel amonyak ve sistemik inflamasyon, serebral ödem ve intrakraniyal hipertansiyona yol açmakta, bu da ölümcül beyin herniasyonuna neden olabilmektedir (Clemmesen et al., 1999); dolaşım yetmezliği ve enfeksiyon ise çoklu organ disfonksiyonuna katkıda bulunmaktadır.
Klinik önem
Akut karaciğer yetmezliği, daha önce karaciğer hastalığı olmayan bir kişide koagülopati ve ensefalopatinin saptanmasına dayanan tıbbi bir acil durumdur ve acil karaciğer nakli değerlendirmesi için önde gelen bir endikasyondur. Bu madde, sendromu, nedenlerini ve komplikasyonlarını referans amacıyla tanımlamakta olup, herhangi bir bireyin tanısı, prognozu veya tedavisi için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Akut karaciğer yetmezliği nadir görülen bir durumdur. Nedenleri ve sonuçları bölgeden bölgeye değişmektedir: ilaca bağlı hasar, özellikle asetaminofen, birçok yüksek gelirli ülkede sık görülen bir nedenken, viral hepatit dünyanın diğer bölgelerinde daha belirgin bir yer tutmaktadır. Yoğun bakım ve acil nakil ile sonuçlar iyileşmiş olsa da, özellikle subakut tablolarda mortalite önemli düzeyde kalmaktadır (Bernal & Wendon, 2013; Stravitz & Lee, 2019; Wendon et al., 2017).
Kanıt ve kılavuzlar
Akut karaciğer yetmezliği, EASL'nin akut (fulminan) karaciğer yetmezliği klinik uygulama kılavuzları (Wendon et al., 2017) ve AASLD'nin karaciğer yetmezliği olan kritik hastalara yönelik uygulama rehberliği (Karvellas et al., 2024) dahil olmak üzere özel dernek kılavuzları tarafından ele alınmaktadır; bu kılavuzlar önemli anlatısal derlemelerle (Bernal & Wendon, 2013; Stravitz & Lee, 2019) desteklenmektedir.
Tarihçe
Sendrom, tarihsel olarak fulminan hepatik yetmezlik olarak adlandırılmaktaydı; Trey ve Davidson tarafından 1970 yılında, daha önce sağlıklı bir karaciğerde hastalığın başlangıcından sonraki sekiz hafta içinde ensefalopati gelişimi ile tanımlanmıştır. Daha sonra sarılıktan ensefalopatiye kadar geçen süreye göre yapılan sınıflandırmalar (hiperakut, akut, subakut) prognozu iyileştirmiş ve acil karaciğer naklinin yükselişi sonuçları dönüştürmüştür.
Tartışmalar
- Hangi prognostik kriterler, nakile ihtiyaç duyan hastaları en iyi şekilde belirlemektedir?
- King's College Kriterleri de dahil olmak üzere çeşitli prognostik modeller, nakil olmaksızın hayatta kalma olasılığı düşük olan hastaları belirlemeyi amaçlamaktadır; ancak bunların duyarlılık ve özgüllükleri kusurludur ve tartışılmaya ve geliştirilmeye devam etmektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- bernal-2013
- stravitz-2019
- wendon-2017
Sıkça sorulan sorular
- Akut karaciğer yetmezliği sirozdan nasıl farklıdır?
- Akut karaciğer yetmezliği, daha önce sağlıklı olan bir karaciğerde hızla gelişirken, siroz uzun süreli kronik karaciğer hastalığının son evresidir; bu ayrım tanımın bir parçasıdır ve prognoz ile yönetimi şekillendirmektedir.
- Beyin şişmesi neden bu kadar korkulan bir komplikasyondur?
- Hızla ilerleyen akut karaciğer yetmezliğinde, yüksek amonyak ve inflamasyon beynin şişmesine (serebral ödem) neden olarak intrakraniyal basıncı tehlikeli seviyelere çıkarabilmektedir; bu durum sendromda önde gelen ölüm nedenlerinden biridir.