Sağlık Eşitsizliklerinin Azaltılması
Sağlık eşitsizliklerinin azaltılması, gelir, eğitim, ırk veya etnik köken, cinsiyet veya yer gibi faktörlerle tanımlanan sosyal gruplar arasındaki sistematik, önlenebilir ve haksız sağlık farklılıklarını daraltmayı amaçlamaktadır. Toplum sağlığı geliştirmede, ortalama iyileşmeden kimin faydalandığına ve eşitsiz sağlığı üreten sosyal koşullara doğru bir odak kayması söz konusudur.
Tanım
Sağlık eşitsizliklerinin azaltılması, hem sağlığın sosyal belirleyicilerinin eşitsiz dağılımını hem de sağlığı koruyan koşul ve hizmetlere eşitsiz erişimi ele alarak, sistematik, sosyal olarak üretilmiş, önlenebilir ve yaygın olarak haksız kabul edilen sağlık durumu farklılıklarını daraltmak için harekete geçmek anlamına gelmektedir.
Kapsam
Bu konu, sağlık farklılıklarını eşitsizliklerden ayırmakta, bunları yönlendiren sağlığın sosyal belirleyicilerini tanıtmakta ve iyi niyetli müdahalelerin bile bu farklılıkları artırma riski de dahil olmak üzere program ve politikaların boşlukları nasıl daraltmaya çalıştığını incelemektedir. Bu, eşitlik kavramları ve popülasyon düzeyindeki stratejilere ilişkin bir referans metin olup, klinik bir rehberlik sağlamamakta ve bireysel bakımı ele almamaktadır.
Temel sorular
- Sağlık farklılığı ile sağlık eşitsizliği arasındaki fark nedir?
- Sağlığın sosyal belirleyicileri nelerdir ve eşitsiz sonuçları nasıl üretirler?
- Evrensel sağlık geliştirme neden bazen boşlukları daraltmak yerine genişletebilir?
- Hedefe yönelik yaklaşımlardan orantılı-evrensel yaklaşımlara kadar eşitsizlikleri azaltmayı amaçlayan stratejiler nelerdir?
- Eşitlik ve sosyal gradyan (eğim) nasıl ölçülür?
Anahtar kavramlar
- Farklılık ve eşitsizlik
- Sağlığın sosyal belirleyicileri
- Sağlıkta sosyal gradyan (eğim)
- Müdahale kaynaklı eşitsizlik
- Hedefe yönelik, evrensel ve orantılı-evrensel yaklaşımlar
- Sosyal konumun ölçülmesi
- Yukarı akış (upstream) ve aşağı akış (downstream) eylemi
Temel kuramlar
- Sağlığın sosyal belirleyicileri
- İnsanların doğduğu, büyüdüğü, yaşadığı, çalıştığı ve yaşlandığı koşulların — para, güç ve kaynakların dağılımıyla şekillenen — sağlığın ve gruplar arasındaki sistematik sağlık farklılıklarının temel itici güçleri olduğunu savunmaktadır.
- Sağlıkta eşitlik ve denklik
- Denkliği (herkes için aynı hüküm) eşitlikten (farklı ihtiyaçları gözeten adalet) ayırmakta, sosyal gruplar arasındaki önlenebilir ve haksız farklılıkları eylem gerektiren eşitsizlikler olarak çerçevelemektedir.
Mekanizmalar
Eşitsizlikler, sağlığın sosyal belirleyicileri — gelir, eğitim, istihdam, barınma, mahalle koşulları ve hizmetlere erişim — eşitsiz bir şekilde dağıldığı ve tüm sosyal spektrumda maruziyetleri, davranışları ve bakımı şekillendirdiği için ortaya çıkmaktadır; bu durum, zengin ve yoksul arasında basit bir boşluktan ziyade bir gradyan (eğim) üretmektedir. Sağlık geliştirme programları, dezavantajlı gruplara ulaştığında ve onlara fayda sağladığında bu boşlukları daraltabilmektedir; ancak bilgi veya kaynakların bireysel olarak benimsenmesine dayanan müdahaleler, avantajlı gruplar tarafından daha kolay benimsenebilmekte ve müdahale kaynaklı eşitsizlik (intervention-generated inequality) yaratabilmektedir. Bu nedenle stratejiler, ya dezavantajlı popülasyonları hedeflemeyi, ya yukarı akış (upstream) belirleyicilere etki etmeyi ya da evrensel erişimi ihtiyaca orantılı yoğunlukla birleştirmeyi amaçlamaktadır.
Klinik önem
Bu konu, sağlığın sosyal örüntülenmesi ve popülasyon düzeyindeki stratejilerle ilgili olup, bireysel hastaların yönetimiyle ilgili değildir. Sağlık bilimi okuyucuları için, bir programın genel sağlığı iyileştirirken aynı zamanda boşlukları daraltıp daraltmadığını değerlendirmek için gerekli olan eşitlik merceğini sağlamakta ve yukarı akış (upstream) koşullarının neden önemli olduğunu açıklığa kavuşturmaktadır; bireysel tanı veya tedavi rehberliği sunmamaktadır.
Epidemiyoloji
Sağlık, sosyal bir gradyan (eğim) izlemektedir: birçok sonuçta, sağlık sadece uç noktalarda değil, artan sosyal konumla birlikte kademeli olarak iyileşmektedir; bu örüntü ülkeler arasında belgelenmiş ve Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Komisyonu'nun analizine yansımıştır. Bu örüntüler sistematik olduğu ve değiştirilebilir sosyal koşullara bağlı olduğu için, yaygın olarak önlenebilir ve dolayısıyla azaltılması gereken eşitsizlikler olarak kabul edilmektedir.
Tarihçe
Sağlıktaki sosyoekonomik gradyanların (eğimlerin) belgelenmesi, mesleki derecelere ilişkin etkili kohort bulguları da dahil olmak üzere, 1980'lerden itibaren büyüyen bir eşitlik gündemini beslemiştir. 1986 Ottawa Şartı, eşitliği sağlığın bir ön koşulu olarak adlandırmıştır; 1990'lar ve 2000'ler, sosyal konumun ölçülmesine yönelik metodolojik çalışmalar ile eşitlik ve denklik arasındaki kavramsal açıklığa kavuşturma çalışmalarına tanıklık etmiştir; ve Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Komisyonu'nun 2008 raporu, bir nesil içinde sağlık boşluklarını kapatma çabalarının merkezine sosyal belirleyiciler üzerindeki eylemi yerleştirmiştir.
Tartışmalar
- Hedefe yönelik ve evrensel yaklaşımlar
- Dezavantajlı gruplara kaynakları hedeflemek faydayı yoğunlaştırabilmekle birlikte, damgalama ve bazı kişileri gözden kaçırma riski taşıyabilmektedir; oysa tamamen evrensel programlar, avantajlı grupların daha fazla yanıt vermesi durumunda boşlukları genişletebilmektedir. Birçok kişi, evrensel olarak sunulan ancak ihtiyaca göre yoğunluğu ayarlanmış 'orantılı evrensellik' yaklaşımını savunmaktadır.
- Davranışsal ve yapısal açıklamalar ile çareler
- Eşitsizliklerin ne ölçüde bireysel davranışları mı yoksa kaynakların ve gücün yukarı akış (upstream) dağılımını mı yansıttığı konusunda tartışmalar devam etmektedir; sağlığın sosyal belirleyicileri görüşü, kalıcı azalmaların yapısal eylem gerektirdiğini, oysa yalnızca davranış odaklı programların kök nedenleri dokunulmadan bırakma riski taşıdığını savunmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Michael Marmot
- Paula Braveman
- Nancy Krieger
- David R. Williams
İlgili konular
Temel eserler
- braveman-2003
- marmot-2008
- braveman-2011
- krieger-1997
Sıkça sorulan sorular
- Sağlık farklılığı ile sağlık eşitsizliği arasındaki fark nedir?
- Farklılık, gruplar arasındaki herhangi bir sağlık farkıdır; eşitsizlik ise sistematik, sosyal olarak üretilmiş, önlenebilir ve yaygın olarak haksız kabul edilen farklılıkların alt kümesidir. Bu anlamda sağlık farklılıklarını azaltmak, tüm varyasyonları değil, eşitsizlikleri hedeflemektedir.
- Sağlık geliştirme sağlık boşluklarını genişletebilir mi?
- Evet. Bireylerin bilgi veya kaynakları benimsemesine dayanan programlar, avantajlı gruplar tarafından daha kolay benimsenebilmektedir; bu durum müdahale kaynaklı eşitsizlik (intervention-generated inequality) olarak adlandırılmaktadır ve bu nedenle eşitlik odaklı tasarım ve sosyal belirleyiciler üzerindeki eylem vurgulanmaktadır.