Kılavuz Uygulaması ve Uyum
Kılavuz uygulaması ve uyum, bir öneri yayımlandıktan sonra ne olduğunu ele almaktadır: klinisyenlerin ve sağlık sistemlerinin bu öneriyi gerçekten benimseyip benimsemediği ve nasıl uyguladığı. Geniş bir çalışma alanı, pasif yayılımın uygulamayı nadiren değiştirdiğini, uyumun tanımlanabilir engeller ve kolaylaştırıcılar tarafından şekillendirildiğini ve öneri ile rutin bakım arasındaki boşluğu kapatmak için genellikle kişiye özel, çok yönlü stratejilere ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir.
Tanım
Kılavuz uygulaması, kanıta dayalı önerilerin rutin uygulamaya benimsenmesini teşvik etmeye yönelik aktif, planlı bir çabadır ve kılavuzlara uyum, fiili bakımın bu önerilerle ne ölçüde tutarlı olduğunu ifade etmektedir.
Kapsam
Bu konu, kılavuzlara uyumun klinisyen, hasta ve organizasyon düzeyindeki belirleyicilerini; bilgi, tutum ve davranış engellerinin sınıflandırılmasını; kılavuzları takip etmeyi kolaylaştıran özelliklerini; ve benimsenmeyi artırmak için kullanılan uygulama stratejileri ile çerçevelerini kapsamaktadır. Bu, metodolojik ve politika odaklı bir referans olup, bireysel klinik kararları yönlendirmemektedir.
Temel sorular
- Klinisyenler, farkında oldukları kılavuzlara neden sıklıkla uymamaktadır?
- Belirli bir ortamda uyumu hangi engeller ve kolaylaştırıcılar belirlemektedir?
- Bir kılavuzu daha çok kullanılabilir kılan özellikler nelerdir?
- Kişiye özel, çok yönlü uygulama stratejileri pasif yayılımdan daha mı iyi performans göstermektedir?
Anahtar kavramlar
- Kanıttan uygulamaya boşluk
- Engeller ve kolaylaştırıcılar
- Bilgi, tutum ve davranış engelleri
- Kullanımı etkileyen kılavuz özellikleri
- Pasif yayılım ve aktif uygulama
- Kişiye özel ve çok yönlü müdahaleler
- Denetim ve geri bildirim
- Uygulama belirleyicileri çerçeveleri
Temel kuramlar
- Cabana engeller çerçevesi
- Cabana ve arkadaşları, kılavuzlara uyum engellerini bilgiden (farkındalık, aşinalık) başlayarak, tutumlar (anlaşma, öz yeterlilik, sonuç beklentisi, önceki uygulamanın ataleti) yoluyla dışsal davranışsal engellere kadar bir dizi boyunca sınıflandırmış ve kılavuzlara neden uyulmadığını teşhis etmek için yaygın olarak kullanılan bir harita sunmuşlardır.
- Konsolide Uygulama Araştırması Çerçevesi (CFIR)
- CFIR, uygulamanın belirleyicilerini müdahale, iç ve dış ortam, bireylerin özellikleri ve uygulama süreci gibi alanlara ayırarak organize etmekte, bir uygulama çabası öncesinde ve sırasında bağlamı değerlendirmek için yapılandırılmış bir yol sunmaktadır.
Mekanizmalar
Uyum, bir dizi belirleyici tarafından şekillendirilmektedir. Cabana ve arkadaşları, bu belirleyicileri farkındalık veya aşinalık eksikliğinden başlayarak, anlaşmazlık, düşük öz yeterlilik, sonuçlar hakkında şüphe ve önceki uygulamanın ataleti yoluyla, hasta ve çevredeki dış engellere kadar haritalandırmışlardır. Grol ve arkadaşları, kanıta dayalı, somut olma ve mevcut rutinlerde değişiklik gerektirmeme gibi bir kılavuzun içsel özelliklerinin, kılavuzun takip edilip edilmeyeceğini öngördüğünü göstermiştir. Engeller ortama göre değiştiği için, CFIR gibi uygulama çerçeveleri bağlamı teşhis etmek için kullanılmakta ve belirlenen engellere göre uyarlanmış, genellikle birkaç bileşeni bir araya getiren müdahaleler, pasif yayılımdan daha etkili olma eğilimindedir, ancak etki büyüklükleri genellikle mütevazı düzeydedir.
Klinik önem
Önerilen ve sunulan bakım arasındaki kalıcı boşluklar, kalite iyileştirmenin merkezi bir sorununu oluşturmaktadır ve bu konu, bu boşlukları yönlendiren belirleyicileri açıklamaktadır. Bu, sistem düzeyindeki uygulama yöntemine ilişkin bir referans materyalidir ve kişiselleştirilmiş tanı veya tedavi tavsiyesi kaynağı değildir.
Kanıt ve kılavuzlar
Başlıca referanslar arasında Cabana ve arkadaşlarının (1999) hekim uyumuna ilişkin engeller üzerine sistematik derlemesi, Grol ve arkadaşlarının (1998) kılavuz özelliklerinin kullanımı etkilemesine dair gözlemsel analizi, Grol ve Grimshaw'ın (2003) etkili uygulamanın sentezi, Baker ve arkadaşlarının (2015) kişiye özel müdahaleler üzerine Cochrane derlemesi ve Konsolide Uygulama Araştırması Çerçevesi (Consolidated Framework for Implementation Research - Damschroder ve arkadaşları, 2009) yer almaktadır.
Tarihçe
1990'ların sonlarına gelindiğinde, kılavuz üretmenin bunların kullanımını garanti etmediği açıkça görülmekteydi ve Cabana ve arkadaşlarının 1999 tarihli çerçevesi, engellerin kalıcı bir taksonomisini sunmuştur. 2000'li yıllar, CFIR gibi çerçeveler ve yayılım ve uygulama stratejileri üzerine artan bir deneme literatürü ile uygulama biliminin yükselişine tanıklık etmiştir; bu durum, kişiye özel, çok yönlü yaklaşımların genellikle pasif dağıtımdan daha iyi performans gösterdiğine dair kanıtlarla sonuçlanmıştır.
Tartışmalar
- Kişiye özel, çok yönlü stratejiler ek maliyetlerine değer mi?
- Kişiye özel müdahaleler, pasif yayılıma göre uyumu artırabilmektedir, ancak etkiler genellikle mütevazı ve değişkendir; önemli belirleyicilerin en iyi nasıl tespit edileceği ve daha fazla bileşenin güvenilir bir şekilde daha fazla değişiklik sağlayıp sağlamadığı konusunda devam eden bir tartışma bulunmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Michael Cabana
- Richard Grol
- Jeremy Grimshaw
- Laura Damschroder
- Richard Baker
İlgili konular
Temel eserler
- cabana-1999
- grol-2003
- damschroder-2009
Sıkça sorulan sorular
- Bir kılavuzu yayımlamak neden tek başına uygulamayı değiştirmemektedir?
- Farkındalık, birçok belirleyiciden sadece ilkidir; uyum aynı zamanda öneriye katılıma, klinisyenlerin güvenine ve beklentilerine, yerleşik rutinlere ve hasta ile sistem faktörlerine de bağlıdır; bu nedenle pasif yayılım genellikle aktif, kişiye özel uygulamanın kapatması gereken büyük bir boşluk bırakmaktadır.
- Denetim ve geri bildirim nedir?
- Denetim ve geri bildirim, klinisyenlerin veya ekiplerin fiili performansını bir standarda göre ölçen ve onlara geri bildiren bir uygulama stratejisidir; kılavuzlara uyumu iyileştirmeye yönelik çok yönlü çabalarda sıklıkla bir araya getirilen çeşitli bileşenlerden biridir.