Sıvı Yönetimi ve Hemodinamik Optimizasyon
Sıvı yönetimi, cerrahi sırasında intravasküler hacmi ve doku perfüzyonunu sürdürmek amacıyla intravenöz sıvıların uygulanmasıdır; hemodinamik optimizasyon ise, genellikle ölçülen dolaşım değişkenleri rehberliğinde, kardiyak debi ve oksijen sunumunu yeterli düzeyde tutmaya yönelik daha geniş kapsamlı bir çabadır. Bu iki kavram birlikte, ne kadar sıvı verileceği, hangi tipte verileceği ve hastanın ölçülen yanıtına göre nasıl titre edileceği sorularına yanıt aramaktadır.
Tanım
Perioperatif sıvı yönetimi, cerrahi sırasında intravasküler hacmi ve perfüzyonu sürdürmek için intravenöz sıvıların kullanılmasıdır; hemodinamik optimizasyon (hedefe yönelik tedavi dahil), sıvıların ve gerektiğinde diğer dolaşım müdahalelerinin, atım hacmi veya kardiyak debi gibi izlenen değişkenlerle tanımlanan hedeflere göre titre edilmesidir.
Kapsam
Bu konu, perioperatif sıvı tedavisinin fizyolojik amaçlarını, sıvıya yanıtlılık kavramını, dengeli kristaloidler ve salin gibi sıvı tiplerinin karşılaştırmasını ve sıvıları ile diğer müdahaleleri izlenen değişkenlere göre titre eden hedefe yönelik yaklaşımları kapsamaktadır. Bu stratejilere ilişkin kanıtları bir referans olarak özetlemektedir; sıvı hacimleri, hızları veya bireyselleştirilmiş yönetim planları sunmamaktadır.
Temel sorular
- Cerrahi sırasında intravenöz sıvı vermenin fizyolojik amaçları nelerdir?
- Sıvıya yanıtlılık nasıl değerlendirilmektedir ve neden önemlidir?
- Dengeli kristaloidler ve salin nasıl farklılık göstermektedir ve kanıtlar neyi ortaya koymaktadır?
- Hedefe yönelik hemodinamik tedavi nedir ve buna ilişkin kanıtlar ne kadar güçlüdür?
Anahtar kavramlar
- İntravasküler hacim ve doku perfüzyonu
- Sıvıya yanıtlılık ve Frank-Starling ilişkisi
- Kristaloidler ve kolloidler; dengeli solüsyonlar ve salin
- Hedefe yönelik (kardiyak debi rehberliğinde) hemodinamik tedavi
- Titrasyon hedefleri olarak fonksiyonel hemodinamik değişkenler
- Yetersiz ve aşırı resüsitasyon riskleri
Mekanizmalar
Sıvı yönetimi, Frank-Starling ilişkisine dayanmaktadır: kardiyak ön yükü artırmak, atım hacmini yalnızca kalp eğrinin dik kısmında çalışırken yükseltmektedir; bu nedenle, sıvıya yanıtlı bir hasta hacimden fayda sağlarken, yanıtlı olmayan bir hasta fayda görmemektedir. Yanıtlılığın değerlendirilmesi — giderek artan bir şekilde statik basınçlar yerine dinamik indekslerle — sıvının yalnızca debiyi iyileştireceği durumlarda verilmesini hedeflemektedir, zira hem yetersiz hem de aşırı sıvı zararlı sonuçlar doğurabilmektedir. Sıvı seçimi de önem taşımaktadır: yüksek hacimli klorür açısından zengin salin, hiperkloremik asidoza neden olabilmekte ve bu durum dengeli kristaloidlerle karşılaştırmaları teşvik etmektedir. Hedefe yönelik tedavi, oksijen sunumunu talebe uygun hale getirme amacıyla, sıvıları ve bazen vazoaktif veya inotropik ajanları, atım hacmi veya kardiyak debi gibi izlenen bir hedefi sürdürmek üzere titre ederek optimizasyonu işlevsel hale getirmektedir.
Klinik önem
Perioperatif sıvı ve hemodinamik strateji perfüzyonu etkilemekte ve perioperatif tıbbın önemli bir konusunu oluşturmaktadır; hem çok az hem de çok fazla sıvı komplikasyonlarla ilişkilendirilmektedir. Bu madde, kavramları tanımlamakta ve referans olarak klinik çalışma kanıtlarını özetlemektedir; herhangi bir hasta için sıvı seçimlerini, hacimleri, hedefleri veya tedavileri belirtmemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Majör gastrointestinal cerrahide kardiyak debi rehberliğinde hemodinamik tedaviye ilişkin randomize bir çalışma ve buna eşlik eden sistematik derleme, birincil sonuçta kesin bir azalma bulamamış, bu da hedefe yönelik tedaviye ilişkin kanıtların henüz netleşmediğini göstermektedir. Sistematik derlemeler, sıvıya yanıtlılığı öngörmede statik basınçlar yerine dinamik indeksleri desteklemektedir. Dengeli kristaloidleri salin ile karşılaştıran büyük randomize çalışmalar, sıvı tipi tartışmasını aydınlatmaktadır. Bu konu, bir strateji önermek yerine bu kanıtları özetlemektedir.
Tarihçe
Perioperatif sıvı uygulamaları, son yıllarda sabit, cömert rejimlerden, daha az invaziv kardiyak debi izlemiyle desteklenen, bireyselleştirilmiş, yanıtlılığa dayalı titrasyona doğru evrilmiştir. Hedefe yönelik hemodinamik tedavi, karışık sonuçlar veren çok sayıda çalışmada incelenmiş ve eş zamanlı olarak yürütülen büyük çalışmalar, sıvı tipi hakkındaki köklü varsayımları yeniden değerlendirerek dengeli solüsyonları salin ile karşılaştırmıştır.
Tartışmalar
- Hedefe yönelik hemodinamik tedavi sonuçları iyileştirmekte midir?
- Kardiyak debi rehberliğinde sıvı ve hemodinamik optimizasyon çalışmalarından tutarsız sonuçlar elde edilmiştir; büyük bir randomize çalışma ve sistematik derleme, birincil sonuç üzerinde kesin bir fayda ortaya koyamamış, bu da yaklaşımın değeri ve en iyi uygulaması hakkında tartışmaları sürdürmektedir.
- Dengeli kristaloidler mi, salin mi?
- Klorür açısından zengin salinin hiperkloremik asidoza ve zarara neden olabileceği endişesi, dengeli kristaloidlerle büyük randomize karşılaştırmaları tetiklemiştir; bu çalışmaların bulguları, resüsitasyon sıvısı seçimini bilgilendirmekte ancak tam olarak netleştirmemiştir.
Öne çıkan isimler
- Rupert M. Pearse
- Paul E. Marik
- Daniel I. Sessler
İlgili konular
Temel eserler
- pearse-2014
- marik-2009
Sıkça sorulan sorular
- Sıvıya yanıtlılık nedir?
- Sıvıya yanıtlılık, intravenöz sıvı verilmesinin atım hacmini veya kardiyak debiyi anlamlı şekilde artırdığı bir dolaşım özelliğidir; bunun değerlendirilmesi, sıvıdan fayda görecek hastaları belirlemeyi ve fayda görmeyecek hastalara sıvı verilmesinden kaçınmayı amaçlamaktadır.
- Hedefe yönelik hemodinamik tedavi nedir?
- Bu, oksijen sunumunu optimize etme amacıyla sıvıları ve bazen vazoaktif veya inotropik ajanları, atım hacmi veya kardiyak debi gibi izlenen bir dolaşım hedefine göre titre eden bir yaklaşımdır; faydasına ilişkin kanıtlar karışıktır.