Yaşam Sonu Bakımı ve Palyatif Yönetim
Yoğun bakımdaki yaşam sonu bakımı ve palyatif yönetim, ölmekte olan veya yoğun tedavisi konfora doğru kaydırılan hastaların bakımını ilgilendirmektedir. Bu, semptomların giderilmesini, yaşamı sürdüren tedavinin sınırlandırılması veya geri çekilmesi sürecini ve bu geçişleri çevreleyen iletişimi ve desteği kapsamaktadır; yoğun bakımdaki ölümlerin önemli bir kısmının ileri yaşam desteğinden vazgeçme kararını takiben gerçekleştiği kabul edilmektedir.
Tanım
Yoğun bakımdaki yaşam sonu bakımı, ölmekte olan veya küratif ya da yaşamı uzatıcı yoğun tedavinin sınırlandırıldığı hastaların konfor odaklı bakımıdır; semptom yönetimi, yaşamı sürdüren tedavinin durdurulması veya geri çekilmesi kararları ile hastalar ve aileler için iletişim ve desteği kapsamaktadır.
Kapsam
Bu konu, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) uygulanan palyatif ilkeleri ele almaktadır: ağrı, nefes darlığı ve sıkıntının yönetimi; bakım hedefleri tartışmalarının yürütülmesi; yaşamı sürdüren tedavinin durdurulması ve geri çekilmesi uygulaması; ve hastalar ile ailelerin ölüm ve yas süreçlerinde desteklenmesi. Bu, yaşam sonu bakımına nasıl yaklaşıldığına dair bir referans eğitimi olarak çerçevelenmekte olup, belirli bir hastanın yönetimi için bir talimat veya dozaj rehberliği olarak sunulmamaktadır.
Temel sorular
- Bakım hedefleri konfora doğru kaydığında, ağrı ve nefes darlığı gibi rahatsız edici semptomlar nasıl değerlendirilmekte ve giderilmektedir?
- Yaşamı sürdüren tedaviyi durdurma veya geri çekme kararları nasıl alınmakta ve uygulanmaktadır?
- Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) hastaların ve ailelerin ölüm ve yas süreçlerinde hangi iletişim ve destek yardımcı olmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) palyatif bakım
- Bakım hedefleri tartışması
- Yaşamı sürdüren tedaviyi durdurma ile geri çekme arasındaki fark
- Semptom yönetimi ve konfor bakımı
- Canlandırma yapılmaması (DNR) ve tedavi sınırlama emirleri
- Potansiyel olarak uygunsuz veya faydasız tedavi
- Aile varlığı ve yas desteği
- Uzman palyatif bakımın entegrasyonu
Klinik önem
Birçok YBÜ ölümünün yaşam desteğini sınırlama kararından sonra meydana gelmesi nedeniyle, yaşam sonu bakımı yoğun bakım pratiğinin rutin bir parçasıdır ve hemşireler bu geçişler sırasında semptom değerlendirmesi, konfor önlemleri ve aile desteği açısından merkezi bir role sahiptir. Bu madde, ilgili ilke ve süreçleri arka plan bilgisi olarak tanımlamaktadır; bir protokol değildir ve kişiselleştirilmiş tedavi veya ilaç rehberliği sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Yüksek gelirli ülkelerdeki yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) ölümlerin büyük bir kısmı, maksimal desteğe rağmen gerçekleşmekten ziyade, yaşamı sürdüren tedavinin durdurulması veya geri çekilmesi kararını takiben meydana gelmektedir; bu durum, yoğun bakımda yapılandırılmış yaşam sonu iletişimi ve palyatif entegrasyonun neden vurgulandığının bir parçasıdır (Truog et al., 2008).
Kanıt ve kılavuzlar
Amerikan Yoğun Bakım Tıbbı Koleji'nin (American College of Critical Care Medicine) konsensüs bildirisi, YBÜ'de yaşam sonu bakımı için öneriler sunmaktadır (Truog et al., 2008) ve çoklu dernek politika bildirisi, ekiplerin potansiyel olarak uygunsuz tedaviler için gelen taleplere nasıl yanıt vermesi gerektiğini çerçevelemektedir (Bosslet et al., 2015). Randomize kontrollü bir çalışma, proaktif bir iletişim stratejisinin ve yas broşürünün, yaslı akrabalar arasında anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres semptomlarını azalttığını göstermiştir (Lautrette et al., 2007) ve bir sistematik derleme ile meta-analiz, uzman palyatif bakım hizmetlerinin, ileri evre tedavi edilemez hastalığı olan yetişkinlerde yaşam kalitesini mütevazı bir şekilde iyileştirdiğini bulmuştur (Gaertner et al., 2017).
Tarihçe
Yoğun bakım, yetmezlik gösteren organları sürdürme araçlarını geliştirdikçe, klinisyenler giderek artan bir şekilde, devam eden yaşam desteğinin artık hastanın hedeflerine hizmet etmediği hastalarla karşılaşmışlardır. Yirminci yüzyılın sonlarından itibaren, yoğun bakım ve palyatif bakım birleşmiştir: dernekler yaşam sonu bakımı hakkında konsensüs önerileri yayınlamış, tedaviyi durdurma ve geri çekme arasındaki ayrımlar netleştirilmiş ve ölmekte olan YBÜ hastaları ve aileleri için iletişim ve palyatif müdahaleleri test etmek üzere çalışmalar başlatılmıştır.
Tartışmalar
- Ekipler, faydasız olduğunu düşündükleri tedavi taleplerine nasıl yanıt vermelidir?
- Aileler, klinisyenlerin potansiyel olarak uygunsuz gördüğü yaşamı sürdüren tedavinin devamını talep ettiğinde, vekil karar vericilere saygı ile mesleki bütünlüğü dengelemek zordur; çoklu dernek politika bildirisi, tek taraflı reddetmek yerine süreç tabanlı bir yaklaşım önermektedir.
Öne çıkan isimler
- Robert D. Truog
- J. Randall Curtis
- Élie Azoulay
- Gordon D. Rubenfeld
İlgili konular
Temel eserler
- truog-2008
- lautrette-2007
- bosslet-2015
Sıkça sorulan sorular
- Yaşamı sürdüren tedaviyi durdurma ile geri çekme arasında etik bir fark var mıdır?
- Başlıca yoğun bakım konsensüs bildirgeleri, yaşamı sürdüren tedaviyi durdurma ve geri çekmenin, hastanın hedeflerini yansıttığında etik ve yasal olarak karşılaştırılabilir olduğunu savunmaktadır, ancak birçok klinisyen ve aile geri çekmeyi daha zorlayıcı bulmaktadır. Bu madde, referans amacıyla bu pozisyonu özetlemekte olup, herhangi bir bireysel vaka için rehberlik niteliği taşımamaktadır.
- Palyatif bakım tüm tedaviyi durdurmak anlamına mı gelmektedir?
- Hayır. Palyatif yönetim, bakımı konfor ve yaşam kalitesine odaklamaktadır ve yaşamı uzatıcı tedavinin yanı sıra veya yerine sağlanabilmektedir; bakımı geri çekmek yerine semptomları aktif olarak yönetmeyi ve hastayı ve aileyi desteklemeyi içermektedir.