Karar Verme Kapasitesi ve Vekaleten Karar Verme
Karar verme kapasitesi, bir kişinin belirli bir zamanda belirli bir tıbbi kararı verme yeteneğidir; geleneksel olarak ilgili bilgiyi anlama, bu bilginin kişinin kendisi için nasıl geçerli olduğunu değerlendirme, seçenekler hakkında akıl yürütme ve bir seçimi iletme etrafında şekillenmektedir. Kapasite eksikliği durumunda, vekaleten karar verme devreye girmekte olup, bu durumda belirlenmiş veya varsayılan bir temsilci hasta adına kararlar almaktadır. Her ikisi de bilişsel bozukluğun yaygın olduğu geriatrik ve yaşam sonu bakımında merkezi bir rol oynamaktadır.
Tanım
Karar verme kapasitesi, belirli bir tıbbi kararı verme yeteneğinin klinik olarak değerlendirilmesidir ve genellikle anlama, değerlendirme, akıl yürütme ve bir seçimi ifade etme yetenekleri aracılığıyla tanımlanmaktadır; vekaleten karar verme ise, kapasitesi olmayan bir hasta için yetkili bir temsilcinin tıbbi kararlar alması düzenlemesidir; bu genellikle yerine geçme yargısı (substituted judgment) veya bu mümkün olmadığında hastanın en iyi çıkarları doğrultusunda yönlendirilmektedir.
Kapsam
Bu konu, karar verme kapasitesi kavramını ve bileşenlerini, bu kavramın yasal yeterlilik (competence) anlayışından nasıl farklılaştığını ve vekaleten karar verme çerçevesini (yerine geçme yargısı (substituted judgment) ve en iyi çıkarlar dahil) kapsamaktadır. Bu, kavramsal bir referanstır. Belirli bir hastanın kapasitesini değerlendirmek için bir araç, eşik veya protokol sunmamaktadır; zira bu, klinik ve bazen yasal bir belirlemedir.
Temel sorular
- Karar verme kapasitesinin tanınan bileşenleri nelerdir?
- Kapasite, yasal yeterlilikten (competence) nasıl farklılaşır ve neden karara özgüdür?
- Kimler vekil olarak görev yapar ve hangi standarda göre karar verirler?
- Vekiller hastaların isteklerini ne kadar doğru tahmin eder ve bu durum kendileri için ne gibi bir maliyet taşır?
Anahtar kavramlar
- Anlama, değerlendirme, akıl yürütme ve bir seçimi ifade etme
- Karara özgü ve zamana özgü kapasite
- Kapasiteye karşı yasal yeterlilik (competence)
- Vekaleten karar verici (proxy)
- Yerine geçme yargısı (substituted judgment) standardı
- En iyi çıkarlar standardı
- Vekil doğruluğu ve karar verme yükü
Mekanizmalar
Kapasite genellikle dört yetenek üzerinden değerlendirilmektedir: ilgili bilgiyi anlama, bu bilginin kişinin kendi durumu için önemini değerlendirme, seçenekler hakkında akıl yürütme ve bir seçimi iletme. Kapasite, belirli bir zamanda belirli bir karar için değerlendirilmektedir; bu nedenle bir kişi bir karar için kapasiteye sahipken başka bir karar için sahip olmayabilir (Appelbaum, 2007). Kapasite olmadığında, bir vekil karar vermektedir; ideal olarak yerine geçme yargısı (substituted judgment) ile, yani hastanın ne istemiş olabileceğini yeniden yapılandırarak, aksi takdirde ise hastanın en iyi çıkarları doğrultusunda hareket etmektedir. Vekillerin hastaların isteklerine ilişkin tahminleri kusurludur ve bu rol kalıcı bir duygusal yük getirebilmektedir; bu bulgular, vekaleten karar verme sürecinin nasıl desteklendiğine dair bilgi sağlamaktadır (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).
Klinik önem
Bu madde, bir hasta karar veremediğinde kararları kimin ve hangi temelde aldığını okuyucuların anlayabilmesi için kapasite ve vekaleten karar verme süreçlerinin nasıl kavramsallaştırıldığını açıklamaktadır. Bu, referans-eğitim niteliğinde ve reçete edici değildir: bir bireyin kapasitesini veya uygun vekili belirlemek, bu maddenin sağlamadığı klinik ve yasal bir yargıdır.
Epidemiyoloji
Bozulmuş karar verme kapasitesi, yaşamın sonuna doğru ve demans veya deliryumlu yaşlı yetişkinlerde yaygın olarak görülmekte, bu nedenle vekaleten karar verme sıklıkla gerekli olmaktadır. Bir sistematik derleme, vekillerin hastaların tedavi tercihlerini yalnızca orta düzeyde bir doğrulukla tahmin ettiğini bulmuştur (Shalowitz, 2006) ve başka bir derleme ise vekil olarak hizmet etmenin genellikle önemli ve bazen kalıcı bir duygusal yük getirdiğini ortaya koymuştur (Wendler, 2011).
Kanıt ve kılavuzlar
Kapasite değerlendirmesi, Appelbaum (2007) tarafından ifade edilen dört yetenek modeli aracılığıyla yaygın olarak tanımlanmaktadır. Sistematik derlemeler, vekil doğruluğunun sınırlarını (Shalowitz, 2006) ve vekillerin yaşadığı yükleri (Wendler, 2011) karakterize etmektedir. Bu bulgular, yalnızca yazılı direktiflere güvenmek yerine vekilleri karar almaya hazırlayan ileri bakım planlaması yaklaşımlarını teşvik etmiştir (Sudore, 2010).
Tarihçe
Karar verme kapasitesinin, yasal yeterlilik (competence) statüsünden ayrı çağdaş klinik kavramı, yirminci yüzyılın sonlarında bilgilendirilmiş onam üzerine yapılan çalışmalarla pekiştirilmiş ve dört yetenek çerçevesi standart bir referans haline gelmiştir (Appelbaum, 2007). Daha sonra dikkat, vekaleten karar vermenin geçerliliğine ve insani maliyetine yönelmiş, bu da vekil doğruluğu ve yükü üzerine sistematik çalışmalara yol açmıştır (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).
Tartışmalar
- Vekaleten yerine geçme yargısı (substituted judgment) ne kadar güvenilirdir?
- Vekiller hastaların tercihlerini yalnızca orta düzeyde iyi tahmin etmekte ve ağır bir duygusal yük taşıyabilmektedir; bu durum, yerine geçme yargısının ne kadar ağırlık taşıması gerektiği ve vekillerin en iyi nasıl desteklenip önceden nasıl hazırlanacağı hakkında soruları gündeme getirmektedir.
Öne çıkan isimler
- Paul Appelbaum
- Thomas Grisso
- David Wendler
- Rebecca Sudore
İlgili konular
Temel eserler
- appelbaum-2007
- shalowitz-2006
Sıkça sorulan sorular
- Kapasite ve yeterlilik (competence) arasındaki fark nedir?
- Kapasite, bir kişinin belirli bir zamanda belirli bir kararı verme yeteneği hakkında klinik bir yargıdır ve karara göre değişebilmektedir. Yeterlilik (competence) ise genellikle bir mahkeme tarafından belirlenen yasal bir statüdür. Uygulamada klinisyenler kapasiteyi değerlendirirken; yeterlilik resmi bir yasal atamadır.
- Bir vekilin kararlarına hangi standartlar rehberlik eder?
- Bir vekilin genellikle yerine geçme yargısını (substituted judgment) kullanması, yani hastanın bilinen değerleri ve istekleri doğrultusunda karar vermesi beklenmektedir. Bunlar bilinmediğinde ise vekilin hastanın en iyi çıkarları doğrultusunda hareket etmesi beklenir.