Kanıta Dayalı Korunma ve Kılavuz Değerlendirmesi
Kanıta dayalı korunma, kanıta dayalı tıbbın ilkelerini koruyucu hizmetlere uygulamaktadır: bir tarama testinin, danışmanlık müdahalesinin veya koruyucu ilacın zarardan çok fayda sağlayıp sağlamadığını ve hangi kanıt gücüne dayandığını sorgulamaktadır. Kılavuz değerlendirmesi ise, temel kanıtların nasıl derecelendirildiğini ve kılavuzun nasıl geliştirildiğini değerlendirmek için yapılandırılmış araçlar kullanarak, koruyucu bir önerinin ne kadar güvenilir olduğunu yargılama becerisini tamamlamaktadır.
Tanım
Kanıta dayalı yöntemlerin koruyucu bakıma uygulanmasıdır; bu uygulamada, koruyucu bir hizmetin net faydası mevcut en iyi kanıtlardan tahmin edilmekte ve öneriler, bu kanıtın kesinliği ile fayda ve zararların dengesine göre derecelendirilmektedir; kılavuz değerlendirmesi ise, bu tür önerilerin ne kadar titizlikle geliştirildiğinin ve raporlandığının yapılandırılmış bir değerlendirmesidir.
Kapsam
Bu madde, korunmada faydaların zararlara karşı tartılmasının mantığını, kanıtların ve öneri gücünün derecelendirilmesini ve kılavuz kalitesini değerlendirme araçlarını kapsamaktadır. Koruyucu kanıtların nasıl değerlendirildiğine dair bir referans genel bakış niteliğindedir; belirli önerilerin bir kaynağı değildir ve okuyuculara hangi koruyucu hizmetleri kullanmaları gerektiğini belirtmemektedir.
Temel sorular
- Koruyucu bir hizmetin net faydası nasıl tahmin edilmekte ve derecelendirilmektedir?
- Kanıtın kalitesi (kesinliği) ile bir önerinin gücünü birbirinden ayıran nedir?
- Klinik bir kılavuzun güvenilirliği nasıl değerlendirilebilir?
- İyi yürütülmüş kurumlar neden aynı koruyucu hizmet hakkında farklı sonuçlara ulaşabilmektedir?
Anahtar kavramlar
- Net fayda (faydalar ve zararlar)
- Kanıtın kesinliği (kalitesi)
- Önerinin gücü
- Kanıt hiyerarşisi
- Derecelendirme sistemleri (örn. GRADE, USPSTF dereceleri)
- Kılavuz değerlendirme araçları (örn. AGREE II)
- Aşırı tanı ve aşırı tedavi
Temel kuramlar
- Kanıta dayalı tıp
- Sackett ve arkadaşları, kanıta dayalı tıbbı, bakım kararları alınırken mevcut en iyi kanıtın vicdanlı, açık ve sağduyulu kullanımı olarak tanımlamışlardır; bu yaklaşım, bireysel klinik uzmanlığı en iyi dış kanıtla bütünleştirmeyi, birini diğeriyle değiştirmek yerine hedeflemektedir.
Mekanizmalar
Kanıta dayalı korunma, yanıtlanabilir bir soru çerçeveleyerek, ilgili kanıtları toplayıp eleştirel olarak değerlendirerek, fayda ve zararların büyüklüğünü tahmin ederek ve ortaya çıkan net fayda ile kesinliğini derecelendirilmiş bir öneriye dönüştürerek ilerlemektedir. Derecelendirme sistemleri, sıklıkla karıştırılan iki yargıyı ayırmaktadır: kanıta ne kadar kesin olduğumuz ve ortaya çıkan önerinin ne kadar güçlü olduğu. Kılavuz değerlendirmesi ise, geliştirme titizliği, paydaş katılımı ve editoryal bağımsızlık gibi alanları değerlendirmek için yapılandırılmış araçlar kullanarak odağı önerinin kendisine çevirmekte, böylece kullanıcıların bir kılavuza ne kadar güvenebileceklerini yargılamalarına olanak tanımaktadır.
Klinik önem
Koruyucu kanıtların nasıl derecelendirildiğini ve kılavuzların nasıl değerlendirildiğini bilmek, klinisyenlere ve politika yapıcılara önerileri olduğu gibi kabul etmek yerine eleştirel bir şekilde yorumlamalarında ve belirsizliğin veya çelişkili kanıtların nerede kaldığını anlamalarında yardımcı olmaktadır. Bu madde, değerlendirme sürecini referans amacıyla tanımlamaktadır; öneriler yayınlamamakta veya herhangi bir bireyin hangi hizmetleri alması gerektiğini belirtmemektedir.
Epidemiyoloji
Koruyucu hizmetler büyük ölçüde sağlıklı popülasyonlar üzerinde etkili olmaktadır, bu nedenle yanlış pozitifler, aşırı tanı ve takip süreçlerinin ikincil sonuçları dahil olmak üzere kişi başına düşen küçük zararlar bile büyük ölçekte önem arz edebilmektedir; bu durum, korunmanın daha fazla taramanın daha iyi olduğu varsayımından ziyade net faydanın dikkatli bir şekilde nicelleştirilmesini neden gerektirdiğinin bir parçasıdır.
Kanıt ve kılavuzlar
Kanıta dayalı korunmayı çeşitli çerçeveler işlevselleştirmektedir: ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü (U.S. Preventive Services Task Force) hizmetleri net faydaya göre derecelendirmekte, GRADE yaklaşımı kesinlik ve öneri gücünü derecelendirmek için genel bir sistem sunmakta ve AGREE II kılavuz kalitesini değerlendirmek için doğrulanmış bir araç sağlamaktadır. Bunlar burada yönlendirme amacıyla açıklanmakta ve belirli eyleme geçirilebilir eşikler olarak yeniden üretilmemektedir.
Tarihçe
Kanıta dayalı tıp hareketi 1990'larda adlandırılmış ve ifade edilmiştir ve ilkeleri, koruyucu hizmetleri derecelendirmek için açık yöntemleri resmileştiren ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü (U.S. Preventive Services Task Force) gibi kurumlar aracılığıyla hızla korunmaya genişletilmiştir. 2000'li yıllar, kanıt kesinliğini öneri gücünden ayırmak için GRADE yaklaşımını ve kılavuz değerlendirmesini standartlaştırmak için AGREE araçlarını getirerek alanı mevcut şekline olgunlaştırmıştır.
Tartışmalar
- Korunmanın zararları faydalarından ne zaman daha ağır basmaktadır?
- Koruyucu hizmetler, hastalığı asla geliştirmeyecek birçok kişiye uygulandığından, aşırı tanı, yanlış pozitifler ve aşırı tedavi faydaları dengeleyebilmektedir; makul kurumlar bazen dengenin nerede olduğu konusunda farklı görüşlere sahip olabilmektedir, bu nedenle açık derecelendirme ve şeffaf değerlendirme önem taşımaktadır.
Öne çıkan isimler
- David Sackett
- Gordon Guyatt
- Russell Harris
- Melissa Brouwers
İlgili konular
Temel eserler
- sackett-1996
- harris-2001-uspstf
- brouwers-2010-agree2
Sıkça sorulan sorular
- Kanıtın kalitesi ile bir önerinin gücü arasındaki fark nedir?
- Kanıtın kalitesi (veya kesinliği), bir etki tahmininin doğru olduğuna ne kadar güvendiğimizi tanımlarken, bir önerinin gücü ise onu takip etmenin zarardan çok fayda sağlayacağına ne kadar güvendiğimizi yansıtmaktadır. Yüksek kaliteli kanıt otomatik olarak güçlü bir öneri üretmemekte, bunun tersi de geçerli olabilmektedir.
- Kılavuz değerlendirme aracı ne için kullanılmaktadır?
- AGREE II gibi bir araç, bir kılavuzun nasıl geliştirildiğini ve raporlandığını — örneğin titizliğini, paydaş katılımını ve editoryal bağımsızlığını — yargılamak için yapılandırılmış bir yol sağlamakta, böylece kullanıcıların ona ne kadar güveneceklerine karar vermelerine olanak tanımaktadır. Süreci değerlendirmekte, herhangi bir tek önerinin klinik doğruluğunu değil.