Gençlerde Antidepresan İlaçlar
Gençlerde antidepresan ilaçlar, başlıca seçici serotonin geri alım inhibitörleri olmak üzere, serotonerjik ve diğer monoamin sistemlerini modüle eden ilaçların çocuk ve ergenlerde depresyon ve anksiyete bozukluklarını tedavi etmek amacıyla kullanılmasını ifade etmektedir. Pediatrik bakımdaki yerleri, etkililiğin mütevazı olduğu, en güçlü sinyallerin az sayıda ajanı desteklediği ve güvenliğin, özellikle bildirilen intihar eğilimi (suicidality) etrafında, yakından incelendiği kendine özgü bir kanıt temeli tarafından şekillendirilmektedir.
Tanım
Gençlerde antidepresan ilaçlar, beyindeki monoamin nörotransmiterlerinin mevcudiyetini artırarak çocuk ve ergenlerde depresif ve anksiyete bozukluklarını tedavi etmek için kullanılan, en yaygın olarak seçici serotonin geri alım inhibitörleri olan psikotrop ilaçlardır.
Kapsam
Bu madde, gençlerde kullanılan ana sınıfları, incelendikleri bozuklukları, randomize kontrollü çalışmaların ve meta-analizlerin etkililik hakkında ne gösterdiğini ve pediatrik reçetelemeyi yetişkin reçetelemesinden ayıran intihar eğilimine (suicidality) yönelik düzenleyici dikkati kapsamaktadır. Antidepresanları pediatrik psikofarmakoloji içinde metodolojik ve kanıta dayalı bir konu olarak ele almakta, tedavi rehberliği olarak değil.
Temel sorular
- Antidepresanlar gençlerde depresyon ve anksiyete için ne kadar etkilidir ve hangi ajanlar en güçlü kanıta sahiptir?
- Pediatrik antidepresan çalışmalarında intihar eğilimi (suicidality) sinyalinin büyüklüğü ve yorumu nedir?
- Antidepresanlar bilişsel davranışçı terapi (cognitive behavioral therapy) gibi psikoterapilerle nasıl karşılaştırılır ve nasıl birleştirilir?
Anahtar kavramlar
- Seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI)
- Monoamin geri alım inhibisyonu
- Pediatrik majör depresif bozukluk
- Pediatrik anksiyete bozuklukları
- Tedaviyle ortaya çıkan intihar düşüncesi
- Kutulu uyarı (boxed warning) ve farmakovijilans
- Kombine ilaç ve bilişsel davranışçı terapi
Mekanizmalar
Gençlerde kullanılan çoğu antidepresan, serotonin ve bazı ajanlarda norepinefrinin geri alımını bloke ederek etki etmektedir; böylece sinaptik monoamin konsantrasyonlarını artırmakta ve haftalar içinde, klinik iyileşmenin temelini oluşturduğu düşünülen reseptör duyarlılığında ve nöral sinyalizasyonunda aşağı yönlü adaptif değişiklikler üretmektedir. Gelişmekte olan beynin monoamin sistemleri ve ilaç metabolizması yetişkinlerden farklılık gösterdiğinden, hem yanıt hem de aktivasyon ve bildirilen intihar düşüncesindeki değişiklikler dahil olmak üzere yan etkiler, ekstrapolasyon yerine pediatrik çalışmalarda özel olarak değerlendirilmektedir.
Klinik önem
Gençlerde antidepresan kullanımı, pediatrik psikiyatride fayda-zarar dengesinin merkezi bir örneğidir: plaseboya göre mütevazı bir etkililik avantajı, fluoksetinin nispeten güçlü desteğe sahip olduğuna dair kanıtlar ve küçük ama tutarlı bir intihar eğilimi (suicidality) sinyali, birlikte kanıtların nasıl yorumlandığını şekillendirmektedir. Bu madde, söz konusu kanıtların nasıl üretildiğini ve yorumlandığını açıklamaktadır; alanı tanımlamakta olup, bireysel tanı veya reçeteleme kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Antidepresanlar, birçok ülkede ergenlerde en sık reçete edilen psikotrop ilaç sınıfları arasında yer almakta olup, önemli ölçüde endikasyon dışı (off-label) kullanımla birlikte görülmektedir. Reçeteleme paternleri, 2000'li yılların ortalarında intihar eğilimine (suicidality) ilişkin düzenleyici uyarıların ardından değişmiş, bazı sağlık sistemlerinde bildirilen düşüşler ve ardından kısmi iyileşmeler yaşanmıştır.
Tarihçe
Seçici serotonin geri alım inhibitörleri 1990'larda pediatrik pratiğe girmiş ve 2004'teki geniş çaplı, kamu tarafından finanse edilen TADS çalışması, fluoksetinin, özellikle bilişsel davranışçı terapi (cognitive behavioral therapy) ile birleştirildiğinde, depresyonlu ergenlere fayda sağladığını ortaya koymuştur. Buna paralel olarak, pediatrik çalışmaların havuzlanmış analizleri, bildirilen intihar düşüncesi ve girişimlerinde bir artış tespit etmiş ve kutulu uyarıları (boxed warnings) tetiklemiştir; 2007 Bridge meta-analizi hem etkililiği hem de intihar eğilimi (suicidality) sinyalini nicelendirmiş ve 2016 Cipriani ağ meta-analizi fluoksetinin nispeten olumlu profilini pekiştirmiştir.
Tartışmalar
- İntihar eğilimi (suicidality) sinyalini faydaya karşı nasıl dengelemeli
- Havuzlanmış pediatrik çalışmalar, antidepresanlarla bildirilen intihar düşüncesi ve girişimlerinde küçük bir mutlak artış ve plaseboya göre bir etkililik avantajı göstermektedir; düzenleyicilerin, klinisyenlerin ve ailelerin bunları nasıl dengelemesi gerektiği, kutulu uyarılardan (boxed warnings) bu yana tartışılmaktadır.
- Ajanlar arasında etkililik ne kadar güçlüdür
- Ağ meta-analizi, pediatrik depresyon için antidepresanlar arasında sadece fluoksetinin etkililik açısından plaseboyı açıkça geride bıraktığını öne sürmekte, bu popülasyonda diğer ajanların değeri hakkında soruları gündeme getirmektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- tads-2004
- bridge-2007
- cipriani-2016
- walkup-2008
Sıkça sorulan sorular
- Gençlerde en güçlü kanıta sahip antidepresan hangisidir?
- Pediatrik çalışmalar ve meta-analizler genelinde, fluoksetin, bilişsel davranışçı terapi (cognitive behavioral therapy) ile birleştirildiğinde de dahil olmak üzere, depresyon için en tutarlı etkililik kanıtına sahiptir; diğer ajanlar daha zayıf veya karma destek görmektedir.
- Pediatrik antidepresanlar neden intihar eğilimi (suicidality) uyarısı taşımaktadır?
- Randomize kontrollü çalışmaların havuzlanmış analizleri, antidepresan kullanan gençlerde plaseboya kıyasla bildirilen intihar düşüncesi ve girişimlerinde küçük bir artış bulmuştur; bu durum düzenleyicilerin uyarılar eklemesine ve izlemeyi vurgulamasına yol açmıştır; bu, kanıtların bir açıklamasıdır, tedavi tavsiyesi değildir.
Bu kavram için yöntemler
- Children's Depression Inventory
- Columbia Suicide Severity Rating Scale
- Revised Children's Anxiety and Depression Scale
- Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
- Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy
- Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale
- Multidimensional Anxiety Scale for Children
- Hamilton Depression Rating Scale