ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในสตรีมีครรภ์

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในสตรีมีครรภ์ครอบคลุมถึงภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกและภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดที่เกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์หรือหลังคลอด ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ ร่วมกับภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำและการบาดเจ็บของหลอดเลือดขณะคลอด ทำให้ความเสี่ยงสูงกว่าสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ในวัยเดียวกันมาก และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดา

Definition

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในสตรีมีครรภ์คือการก่อตัวของลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ ซึ่งแสดงออกเป็นภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกหรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด ที่เกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์หรือระยะหลังคลอด โดยเกี่ยวข้องกับภาวะทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ที่ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงสาเหตุที่การตั้งครรภ์เป็นภาวะที่ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือด ช่วงเวลาและการกระจายความเสี่ยงตลอดการตั้งครรภ์และระยะหลังคลอด อุบัติการณ์ในระดับประชากร และโครงสร้างของแนวทางการป้องกันและรักษา บทความนี้ถือว่าหัวข้อนี้เป็นภาวะทางคลินิกสำหรับการอ้างอิง และไม่ได้ให้ข้อมูลขนาดยาหรือการจัดการรายบุคคล

Core questions

• เหตุใดการตั้งครรภ์ปกติจึงทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวง่ายและส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือด?
• ความเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำกระจายตัวอย่างไรตลอดการตั้งครรภ์และระยะหลังคลอด?
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์พบได้บ่อยเพียงใด และอุบัติการณ์ที่วัดได้มีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร?
• การป้องกันและรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในการตั้งครรภ์อาศัยหลักฐานใด?

Key concepts

• Virchow's triad ในการตั้งครรภ์
• ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายในการตั้งครรภ์
• ภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำและการกดทับหลอดเลือดดำ
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด
• ความเสี่ยงสูงสุดหลังคลอด
• การป้องกันลิ่มเลือดอุดตันด้วยเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ

Mechanisms

การตั้งครรภ์เป็นไปตามองค์ประกอบทั้งสามของ Virchow's triad ระบบห้ามเลือดเปลี่ยนไปสู่ภาวะที่ส่งเสริมการแข็งตัวของเลือด โดยมีการเพิ่มขึ้นของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดหลายชนิด และการลดลงของกิจกรรมสารกันเลือดแข็งตามธรรมชาติและการสลายไฟบริน ทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวง่ายทางสรีรวิทยา ภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำเกิดขึ้นเมื่อมดลูกที่ตั้งครรภ์กดทับหลอดเลือดดำในอุ้งเชิงกรานและหลอดเลือดดำเวนาคาวาด้อย และโทนของหลอดเลือดดำลดลง และการบาดเจ็บของหลอดเลือดเกิดขึ้นขณะคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการผ่าตัดคลอด การรวมกันนี้ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก ซึ่งโดยทั่วไปมักส่งผลกระทบต่อขาซ้ายและหลอดเลือดดำ iliofemoral และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดเมื่อลิ่มเลือดหลุดไปอุดตัน (Greer and Nelson-Piercy, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018)

Clinical relevance

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาในประเทศที่มีรายได้สูง และการรับรู้และการป้องกันเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลทางสูติกรรม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงใกล้คลอดและสัปดาห์แรกหลังคลอด บทความนี้อธิบายสรีรวิทยาที่ส่งเสริมความเสี่ยง การกระจายความเสี่ยง และกรอบหลักฐานเพื่อการอ้างอิง ไม่ใช่แหล่งข้อมูลขนาดยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ข้อมูลประชากรแสดงให้เห็นว่าการตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเพิ่มความเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำอย่างมากเมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยมีความเสี่ยงสัมบูรณ์สูงสุดในช่วงหลังคลอด; การศึกษาประชากร 30 ปีได้บันทึกอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นและเปลี่ยนแปลงตามเวลา (Heit and colleagues, 2005)

Evidence & guidelines

เนื่องจากหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มในการตั้งครรภ์มีจำกัด การป้องกันและการรักษาจึงอาศัยการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับความปลอดภัยและประสิทธิภาพของเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ และแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์จากหน่วยงานโลหิตวิทยาและสูติกรรมเป็นอย่างมาก (Greer and Nelson-Piercy, 2005; Bates and colleagues, 2018; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018)

History

การรับรู้ว่าการตั้งครรภ์เป็นภาวะเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขึ้นพร้อมกับความเข้าใจเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดและ Virchow's triad ในศตวรรษที่ 20 การเปลี่ยนจากเฮปารินที่ไม่แยกส่วนและวาร์ฟารินไปเป็นเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับความปลอดภัยในการตั้งครรภ์ ได้ปรับเปลี่ยนการป้องกันและการรักษา และการศึกษาประชากรได้ชี้แจงช่วงเวลาของความเสี่ยงตลอดการตั้งครรภ์และระยะหลังคลอด

Seminal works

• heit-2005
• greer-2005
• bates-2018

Frequently asked questions

เหตุใดการตั้งครรภ์จึงเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ?

การตั้งครรภ์รวมเอาองค์ประกอบทั้งสามของ Virchow's triad เข้าไว้ด้วยกัน: การเปลี่ยนแปลงของระบบการแข็งตัวของเลือดไปสู่ภาวะเลือดแข็งตัวง่าย, ภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำจากการกดทับโดยมดลูกและการลดลงของโทนหลอดเลือดดำ, และการบาดเจ็บของหลอดเลือดขณะคลอด ซึ่งทั้งหมดนี้เพิ่มความเสี่ยงของการก่อตัวของลิ่มเลือด

ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดสูงสุดเมื่อใดในการตั้งครรภ์?

ความเสี่ยงจะสูงขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ แต่จะสูงสุดในช่วงหลังคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสัปดาห์แรกหลังคลอด ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการตัดสินใจเกี่ยวกับการป้องกันลิ่มเลือดอุดตันจึงให้ความสำคัญเป็นพิเศษในช่วงเวลานั้น