ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์

ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากความดันโลหิตสูงขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งมีตั้งแต่ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (gestational hypertension) ไปจนถึงภาวะครรภ์เป็นพิษ (pre-eclampsia) ที่ส่งผลกระทบต่อหลายระบบในร่างกาย และภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ (eclampsia) ภาวะเหล่านี้เป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตของมารดาและทารกแรกเกิดทั่วโลก

Definition

ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ประกอบด้วยภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic hypertension) ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (gestational hypertension) (ความดันโลหิตสูงขึ้นใหม่หลัง 20 สัปดาห์โดยไม่มีอาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ) ภาวะครรภ์เป็นพิษ (pre-eclampsia) (ความดันโลหิตสูงขึ้นใหม่ร่วมกับโปรตีนในปัสสาวะหรือการทำงานของอวัยวะอื่น ๆ ของมารดาผิดปกติ) และภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ (eclampsia) (ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีภาวะชักแทรกซ้อน)

Scope

บทความนี้ครอบคลุมการจำแนกประเภทของภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ กลไกของรกและเยื่อบุหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับภาวะครรภ์เป็นพิษ ผลกระทบหลักต่อมารดาและทารก รวมถึงโครงสร้างของหลักฐานและแนวปฏิบัติ บทความนี้จะกล่าวถึงหัวข้อนี้ในฐานะที่เป็นภาวะทางคลินิกเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น และไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยาหรือการจัดการรายบุคคล

Core questions

• ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ถูกจำแนกและแยกแยะออกจากกันอย่างไร?
• กลไกของรกและหลอดเลือดใดที่เชื่อว่าเป็นสาเหตุของภาวะครรภ์เป็นพิษ?
• ภาวะแทรกซ้อนใดของมารดาและทารกที่บ่งบอกถึงความรุนแรงของภาวะเหล่านี้?
• คำจำกัดความในการวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษมีการพัฒนาอย่างไร โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ?

Key concepts

• ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
• ภาวะครรภ์เป็นพิษและอาการรุนแรง
• ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ
• โปรตีนในปัสสาวะและการทำงานของอวัยวะมารดาผิดปกติ
• การปรับโครงสร้างหลอดเลือดแดงเกลียวและการสร้างรก
• ความผิดปกติของเยื่อบุหลอดเลือด
• ปัจจัยส่งเสริมการสร้างหลอดเลือดและปัจจัยยับยั้งการสร้างหลอดเลือด

Key theories

แบบจำลองสองขั้นตอน (รก) ของภาวะครรภ์เป็นพิษ

เสนอว่าการปรับโครงสร้างของหลอดเลือดแดงเกลียวที่บกพร่องและการสร้างรกที่ผิดปกติ (ขั้นตอนที่หนึ่ง) นำไปสู่ภาวะขาดเลือดของรกและการปล่อยปัจจัยที่หมุนเวียนอยู่ในกระแสเลือด ซึ่งทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุหลอดเลือดของมารดาอย่างกว้างขวางและอาการทางคลินิก (ขั้นตอนที่สอง) ซึ่งเชื่อมโยงต้นกำเนิดจากรกกับการแสดงออกของอาการที่ส่งผลกระทบต่อหลายระบบของมารดา

Mechanisms

ภาวะครรภ์เป็นพิษมักถูกอธิบายว่าเป็นความผิดปกติที่มีต้นกำเนิดจากรก ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ การบุกรุกของเซลล์โทรโฟบลาสต์ (trophoblast) ที่ไม่เพียงพอและการปรับโครงสร้างของหลอดเลือดแดงเกลียว (spiral arteries) ในมดลูกที่ไม่สมบูรณ์ เชื่อกันว่าเป็นสาเหตุให้รกมีการไหลเวียนเลือดไม่ดีและเกิดภาวะขาดเลือด รกที่ขาดเลือดนี้คาดว่าจะปล่อยปัจจัยส่งเสริมการสร้างหลอดเลือด (angiogenic factors) และปัจจัยยับยั้งการสร้างหลอดเลือด (anti-angiogenic factors) ที่ไม่สมดุล รวมถึงสารสื่ออื่น ๆ เข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตของมารดา ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุหลอดเลือดทั่วร่างกาย ซึ่งแสดงออกเป็นความดันโลหิตสูง การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น โปรตีนในปัสสาวะ และการทำงานของตับ ไต สมอง และระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Sibai และคณะ, 2005; Mol และคณะ, 2016) ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ไม่มีอาการที่ส่งผลกระทบต่อหลายระบบเหล่านี้ และภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษแสดงถึงการดำเนินไปสู่ภาวะชัก

Clinical relevance

ภาวะเหล่านี้เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดา การเจ็บป่วยรุนแรงของมารดา การคลอดก่อนกำหนดที่เกิดจากการรักษา และภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเฝ้าระวังก่อนคลอด บทความนี้อธิบายการจำแนกประเภท กลไก และผลกระทบในฐานะกรอบอ้างอิง ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการใช้ยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะความดันโลหิตสูงทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์จำนวนไม่น้อย และจัดอยู่ในกลุ่มสาเหตุโดยตรงชั้นนำของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก โดยมีผลกระทบที่ไม่สมส่วนในพื้นที่ที่มีทรัพยากรน้อยกว่า (Sibai และคณะ, 2005; Mol และคณะ, 2016)

Evidence & guidelines

การจำแนกประเภทและเกณฑ์การวินิจฉัยได้ถูกกำหนดไว้ในแนวปฏิบัติทางวิชาชีพ ซึ่งได้มีการปรับปรุงคำจำกัดความของภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยที่โปรตีนในปัสสาวะไม่จำเป็นต้องมีเสมอไปเมื่อมีอาการอื่น ๆ ของการทำงานของอวัยวะมารดาผิดปกติ (American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force, 2013; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020) บทความทบทวนวรรณกรรม (narrative reviews) ได้สรุปแบบจำลองรก-เยื่อบุหลอดเลือดและหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (Sibai และคณะ, 2005; Mol และคณะ, 2016)

History

ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ (eclamptic seizures) ได้รับการอธิบายมาตั้งแต่สมัยโบราณ และความเชื่อมโยงกับความดันโลหิตสูงและโปรตีนในปัสสาวะได้ถูกค้นพบเมื่อมีการพัฒนาการวัดทางคลินิก งานวิจัยในศตวรรษที่ 20 ได้กำหนดให้ภาวะครรภ์เป็นพิษเป็นความผิดปกติของรก และแบบจำลองสองขั้นตอน (two-stage model) รวมถึงการค้นพบปัจจัยส่งเสริมการสร้างหลอดเลือดที่หมุนเวียนอยู่ในกระแสเลือดได้ช่วยปรับปรุงคำอธิบายนั้น ตั้งแต่นั้นมา คำจำกัดความในการวินิจฉัยได้ถูกขยายให้ครอบคลุมภาวะครรภ์เป็นพิษที่ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะเมื่อมีการทำงานของอวัยวะอื่น ๆ ผิดปกติ

Debates

จำเป็นต้องมีโปรตีนในปัสสาวะเพื่อวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษหรือไม่?

แนวปฏิบัติได้เปลี่ยนจากการกำหนดให้มีโปรตีนในปัสสาวะ โดยอนุญาตให้วินิจฉัยได้เมื่อความดันโลหิตสูงขึ้นใหม่ร่วมกับการทำงานของอวัยวะอื่น ๆ ของมารดาผิดปกติ การเปลี่ยนแปลงนี้ขยายประเภทการวินิจฉัยและเปลี่ยนการจำแนกการตั้งครรภ์ ซึ่งยังคงเป็นหัวข้อที่ต้องมีการปรับปรุงต่อไป

Seminal works

• sibai-2005
• mol-2016
• acog-hip-2013

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และภาวะครรภ์เป็นพิษคืออะไร?

ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์คือความดันโลหิตสูงขึ้นใหม่หลัง 20 สัปดาห์โดยไม่มีอาการที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะ ในขณะที่ภาวะครรภ์เป็นพิษจะมีการเพิ่มโปรตีนในปัสสาวะหรือการทำงานของอวัยวะอื่น ๆ ของมารดาผิดปกติ ซึ่งสะท้อนถึงความผิดปกติของระบบมากกว่าความดันโลหิตสูงที่แยกเดี่ยว

เหตุใดภาวะครรภ์เป็นพิษจึงถูกพิจารณาว่าเป็นความผิดปกติของรก?

หลักฐานชี้ให้เห็นถึงการสร้างรกที่ผิดปกติและรกที่ขาดเลือดจะปล่อยปัจจัยที่ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุหลอดเลือดของมารดาอย่างกว้างขวาง ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการคลอดรกจึงเป็นการแก้ไขอาการของภาวะนี้ได้อย่างเด็ดขาด