การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (Thromboembolic prophylaxis) คือชุดของมาตรการที่ใช้เพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) ซึ่งได้แก่ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (deep vein thrombosis) และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (pulmonary embolism) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เนื่องจากการผ่าตัดและการไม่เคลื่อนไหวร่างกายเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือด การป้องกันจึงเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยรอบการผ่าตัดตามปกติ โดยมีเป้าหมายเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจถึงแก่ชีวิตแต่สามารถป้องกันได้เป็นส่วนใหญ่

Definition

การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันประกอบด้วยการแทรกแซงเชิงกลและทางเภสัชวิทยา โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดอุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่มีภาวะทางคลินิก เช่น การผ่าตัดและการไม่เคลื่อนไหวร่างกาย ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมเหตุผลของการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ปัจจัยเสี่ยงที่เป็นแรงจูงใจในการป้องกัน ประเภทแนวคิดของมาตรการป้องกัน (เชิงกลและทางเภสัชวิทยา) และหลักการของการรักษาสมดุลระหว่างความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดกับความเสี่ยงต่อการตกเลือด เป็นข้อมูลอ้างอิงและไม่ได้ระบุยา ปริมาณยา หรือสูตรการรักษาเฉพาะบุคคล

Key concepts

• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (DVT และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด)
• Virchow's triad (ภาวะเลือดคั่ง, การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด, ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป)
• การป้องกันเชิงกล
• การป้องกันทางเภสัชวิทยา
• การแบ่งระดับความเสี่ยง VTE
• การรักษาสมดุลระหว่างความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดและการตกเลือด

Mechanisms

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำโดยทั่วไปอธิบายได้ด้วย Virchow's triad ซึ่งประกอบด้วยภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำ การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป ซึ่งทั้งหมดนี้การผ่าตัดสามารถทำให้รุนแรงขึ้นได้จากการไม่เคลื่อนไหวร่างกาย การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ และภาวะอักเสบที่ส่งเสริมการแข็งตัวของเลือด การป้องกันจะตอบโต้สิ่งเหล่านี้โดยการส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดดำ (มาตรการเชิงกล เช่น การบีบอัดด้วยลมเป็นระยะ) และโดยการลดการแข็งตัวของเลือด (การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด) เนื่องจากการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดก็เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดเช่นกัน แนวทางปฏิบัติจึงกำหนดการป้องกันเป็นการรักษาสมดุลตามระดับความเสี่ยงระหว่างโอกาสของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันกับโอกาสของการตกเลือดที่เป็นอันตราย (Gould, 2012; Kahn, 2012)

Clinical relevance

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำเป็นสาเหตุสำคัญที่ป้องกันได้ของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตหลังการผ่าตัด และการป้องกันเป็นมาตรการมาตรฐานด้านคุณภาพและความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยรอบการผ่าตัด ข้อมูลนี้อธิบายเหตุผลและประเภทแนวคิดของการป้องกันเพื่อการอ้างอิง ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการเลือกสารหรือสูตรการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังการผ่าตัดช่องท้อง อุ้งเชิงกราน หรือกระดูกและข้อที่สำคัญ และมีการไม่เคลื่อนไหวร่างกายเป็นเวลานาน มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ ซึ่งการป้องกันมีวัตถุประสงค์เพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าว ขนาดของความเสี่ยงพื้นฐานแตกต่างกันไปตามขั้นตอนการผ่าตัดและปัจจัยของผู้ป่วย และเป็นพื้นฐานของคำแนะนำที่แบ่งตามระดับความเสี่ยง (Gould, 2012)

Evidence & guidelines

คำแนะนำตามหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับการป้องกัน VTE ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดและผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดได้ถูกรวบรวมไว้ในแนวทางปฏิบัติการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดของ American College of Chest Physicians (Gould, 2012; Kahn, 2012) ซึ่งแบ่งการป้องกันตามระดับความเสี่ยงและพิจารณาเทียบกับความเสี่ยงต่อการตกเลือด

History

พื้นฐานทางพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดลิ่มเลือดโดยทั่วไปมาจาก Virchow's triad ในศตวรรษที่สิบเก้า การป้องกันอย่างเป็นระบบและแบ่งตามระดับความเสี่ยงเป็นการพัฒนาในภายหลัง ซึ่งถูกกำหนดเป็นรหัสในแนวทางปฏิบัติที่อิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ต่อเนื่องกัน เช่น ชุดแนวทางปฏิบัติการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดของ American College of Chest Physicians (Gould, 2012; Kahn, 2012)

Debates

ควรจะรักษาสมดุลระหว่างประโยชน์ของการป้องกันลิ่มเลือดกับความเสี่ยงต่อการตกเลือดอย่างไร?

การป้องกันทางเภสัชวิทยาลดภาวะลิ่มเลือดอุดตันแต่เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือด ดังนั้นความเข้มข้นที่เหมาะสมและการเลือกผู้ป่วยจึงขึ้นอยู่กับการชั่งน้ำหนักความเสี่ยงที่แข่งขันกันเหล่านี้ ซึ่งแนวทางปฏิบัติจะจัดการผ่านการแบ่งระดับความเสี่ยง

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• gould-2012

Frequently asked questions

การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันแบ่งออกเป็นสองประเภทหลักๆ อะไรบ้าง?

การป้องกันเชิงกล (เช่น การบีบอัดด้วยลมเป็นระยะเพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดดำ) และการป้องกันทางเภสัชวิทยา (ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อลดการแข็งตัวของเลือด) ซึ่งมักใช้ตามความเสี่ยงของผู้ป่วย (Gould, 2012)

เหตุใดการป้องกันจึงแบ่งตามระดับความเสี่ยงแทนที่จะเป็นแบบสากล?

เนื่องจากการป้องกันทางเภสัชวิทยาลดความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดแต่เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือด แนวทางปฏิบัติจึงแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มเพื่อให้ความเข้มข้นของการป้องกันสอดคล้องกับความสมดุลของความเสี่ยงที่แข่งขันกันเหล่านั้น (Gould, 2012)