ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Venous Thromboembolism - VTE) คือการก่อตัวของลิ่มเลือดในระบบหลอดเลือดดำ ซึ่งมักปรากฏเป็นภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (Deep Vein Thrombosis - DVT) ที่ขา และเมื่อลิ่มเลือดหลุดลอยไปที่ปอด จะกลายเป็นภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary Embolism - PE) เป็นภาวะที่พบบ่อย อาจถึงแก่ชีวิตได้ ซึ่งเชื่อมโยงกับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ผู้ป่วยทางการแพทย์ และผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวไม่ได้ และเป็นเป้าหมายหลักของการป้องกัน

Definition

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำเป็นกลุ่มอาการของโรคที่ลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นภายในหลอดเลือดดำส่วนลึก (ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก) และอาจหลุดลอยไปตามกระแสเลือดไปยังหลอดเลือดแดงในปอด (ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด) การแสดงออกทั้งสองนี้มีปัจจัยเสี่ยงและพยาธิสรีรวิทยาร่วมกัน และได้รับการจัดการเป็นภาวะลิ่มเลือดอุดตันเดียวกัน

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมพยาธิสรีรวิทยาของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ ความสัมพันธ์ระหว่างภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกและภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ปัจจัยกำหนดของการเกิดลิ่มเลือดที่อธิบายโดย Virchow's triad และหลักการกว้างๆ ของการป้องกันและการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด เป็นหัวข้ออ้างอิงในพื้นฐานศัลยกรรมหลอดเลือด และไม่ได้ให้คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคลหรือปริมาณยา

Core questions

• องค์ประกอบของ Virchow's triad รวมกันทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำได้อย่างไร?
• เหตุใดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกและภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดจึงถือเป็นโรคเดียวกัน?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่าง VTE ที่มีสาเหตุและไม่มีสาเหตุ และเหตุใดจึงสำคัญ?
• ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดซ้ำมีความสมดุลกับภาวะเลือดออกจากการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างไร?

Key concepts

• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก
• ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด
• Virchow's triad (ภาวะเลือดหยุดนิ่ง, การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด, ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป)
• VTE ที่มีสาเหตุเทียบกับไม่มีสาเหตุ
• การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
• ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• กลุ่มอาการหลังเกิดลิ่มเลือดอุดตัน

Key theories

Virchow's triad

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำโดยทั่วไปเข้าใจว่าเกิดจากการทำงานร่วมกันของปัจจัยสามประเภท ได้แก่ ภาวะเลือดหยุดนิ่งในหลอดเลือดดำ การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป ซึ่งเป็นกรอบแนวคิดที่ Rudolf Virchow ได้นำเสนอและยังคงเป็นวิธีมาตรฐานในการจัดกลุ่มปัจจัยเสี่ยงของ VTE

Mechanisms

ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำมักก่อตัวขึ้นในบริเวณที่เลือดไหลเวียนช้า เช่น บริเวณลิ้นของหลอดเลือดดำส่วนลึกที่ขา เมื่อความสมดุลถูกรบกวนจากการไหลเวียนของเลือดที่ลดลง (ภาวะเลือดหยุดนิ่ง) ความเสียหายต่อเยื่อบุผนังหลอดเลือด (endothelium) หรือแนวโน้มที่เลือดจะแข็งตัวเพิ่มขึ้น (ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป) ซึ่งเป็นสามองค์ประกอบของ Virchow's triad ลิ่มเลือดอาจขยายตัวไปทางส่วนต้น อาจสลายไปบางส่วน หรือหลุดลอยและอุดตันผ่านหัวใจห้องขวาเข้าสู่หลอดเลือดแดงในปอด ซึ่งจะขัดขวางการไหลเวียนของเลือดและทำให้หัวใจห้องขวาทำงานหนักขึ้น ก่อให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่ได้สลายลิ่มเลือดที่มีอยู่โดยตรง แต่ป้องกันการขยายตัวและการกลับเป็นซ้ำในขณะที่ระบบไฟบรินโอไลติกของร่างกายทำงาน ระยะเวลาของการรักษาขึ้นอยู่กับว่าเหตุการณ์นั้นเกิดจากปัจจัยเสี่ยงชั่วคราวหรือไม่ (agnelli-2010, kearon-2012, ortel-2020)

Clinical relevance

VTE เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและบางครั้งถึงแก่ชีวิตจากการผ่าตัด การเคลื่อนไหวไม่ได้ ภาวะมะเร็ง และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายทางพันธุกรรม และการป้องกันเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัดและในโรงพยาบาลเป็นประจำ เนื้อหานี้อธิบายแนวคิดของโรคและการแบ่งระดับความเสี่ยงเพื่อการอ้างอิงทางการศึกษา การเลือกวิธีการป้องกัน การเลือกยาต้านการแข็งตัวของเลือด และระยะเวลาการรักษาสำหรับแต่ละบุคคลขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติปัจจุบันและการตัดสินใจทางคลินิก ไม่ใช่อยู่ที่ภาพรวมนี้ และไม่มีการระบุปริมาณยาที่นี่ (kearon-2012, ortel-2020)

Epidemiology

VTE เป็นหนึ่งในภาวะหลอดเลือดที่พบบ่อยที่สุด โดยอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นตามอายุ และเพิ่มขึ้นอย่างมากจากการผ่าตัด การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การเคลื่อนไหวไม่ได้ มะเร็ง การตั้งครรภ์ การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายทางพันธุกรรม ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลที่สามารถป้องกันได้ ซึ่งเป็นเหตุผลที่เน้นการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยทั้งทางศัลยกรรมและทางการแพทย์ (agnelli-2010, kearon-2012)

History

รากฐานแนวคิดของ VTE ย้อนไปถึงการวิเคราะห์ของ Rudolf Virchow ในศตวรรษที่สิบเก้าเกี่ยวกับปัจจัยที่โน้มนำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำและภาวะลิ่มเลือดอุดกั้น ซึ่งสรุปไว้ในสามองค์ประกอบที่ตั้งชื่อตามเขา การจัดการสมัยใหม่พัฒนาขึ้นตลอดศตวรรษที่ยี่สิบและยี่สิบเอ็ดด้วยยาเฮปาริน ยาต้านวิตามินเค และล่าสุดคือยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง ควบคู่ไปกับแนวทางปฏิบัติที่มีโครงสร้างสำหรับการป้องกันและการรักษา (kearon-2012, ortel-2020)

Debates

ระยะเวลาการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลัง VTE ที่ไม่มีสาเหตุ

การจะใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดต่อหรือไม่และนานเท่าใดหลังเหตุการณ์ที่ไม่มีสาเหตุนั้นต้องชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงต่อเนื่องของการกลับเป็นซ้ำกับความเสี่ยงสะสมของภาวะเลือดออก และกลยุทธ์ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับแต่ละบุคคลยังคงมีการถกเถียงกันอย่างต่อเนื่องในแนวทางปฏิบัติ

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• kearon-2012
• ortel-2020
• agnelli-2010

Frequently asked questions

ความสัมพันธ์ระหว่าง DVT และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดคืออะไร?

ทั้งสองเป็นอาการแสดงของโรคเดียวกัน: ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกสามารถหลุดลอยและเดินทางผ่านหัวใจไปยังปอด กลายเป็นภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ดังนั้นทั้งสองจึงได้รับการจัดการร่วมกันในฐานะภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

Virchow's triad คืออะไร?

เป็นกรอบแนวคิดคลาสสิกที่อธิบายปัจจัยสามประการที่ก่อให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ ได้แก่ การไหลเวียนของเลือดที่ช้าลง (ภาวะเลือดหยุดนิ่ง) การบาดเจ็บต่อเยื่อบุผนังหลอดเลือด (การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด) และแนวโน้มที่เลือดจะแข็งตัวเพิ่มขึ้น (ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป)