การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง

การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางคือการสอดสายสวนเข้าไปในหลอดเลือดดำส่วนกลางขนาดใหญ่ ซึ่งส่วนใหญ่คือหลอดเลือดดำ internal jugular, subclavian หรือ femoral โดยให้ปลายสายสวนอยู่ใกล้หัวใจ ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต การใส่สายสวนนี้ช่วยให้เข้าถึงหลอดเลือดได้อย่างน่าเชื่อถือสำหรับการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดและยาที่ระคายเคือง การวัดความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ หรือการบำบัดทดแทนไต และการเข้าถึงหลอดเลือดเมื่อหลอดเลือดดำส่วนปลายไม่เพียงพอ

Definition

การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางคือการวางสายสวนภายในหลอดเลือดเข้าไปในหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ของทรวงอกหรือช่องท้อง (ผ่านทาง internal jugular, subclavian หรือ femoral) โดยที่ปลายสายสวนจะอยู่ในหรือใกล้กับการไหลเวียนโลหิตของหลอดเลือดดำส่วนกลาง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมวัตถุประสงค์ของการเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลาง ตำแหน่งการใส่หลักและข้อดีข้อเสีย บทบาทของการนำทางด้วยอัลตราซาวด์ และภาวะแทรกซ้อนทางกลไกและการติดเชื้อที่สำคัญ รวมถึงกลยุทธ์แบบรวมกลุ่มที่พัฒนาขึ้นเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านั้น บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงระเบียบวิธีและเชิงการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำขั้นตอนการปฏิบัติหรือคำแนะนำเฉพาะสำหรับผู้ป่วย

Key concepts

• ตำแหน่งการใส่: internal jugular, subclavian, femoral
• การนำทางด้วยอัลตราซาวด์แบบเรียลไทม์
• การติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวน (CRBSI)
• ภาวะแทรกซ้อนทางกลไก: ภาวะปอดแฟบ (pneumothorax), การเจาะหลอดเลือดแดง, ภาวะเลือดคั่ง (hematoma)
• การเฝ้าระวังความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง
• ชุดแนวปฏิบัติการใส่และการดูแลรักษา
• ตำแหน่งปลายสายสวน

Mechanisms

สายสวนจะถูกสอดเข้าไปในหลอดเลือดดำส่วนกลาง โดยทั่วไปจะใช้เทคนิค Seldinger (guidewire) เพื่อให้ปลายสายสวนอยู่ใน superior หรือ inferior vena cava ใกล้กับ right atrium การเลือกตำแหน่งจะพิจารณาถึงความเสี่ยงที่แตกต่างกัน: เส้นทาง subclavian มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและลิ่มเลือดอุดตันต่ำที่สุด แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะปอดแฟบ (pneumothorax) สูงที่สุด ในขณะที่เส้นทาง femoral สามารถเข้าถึงได้ทางเทคนิค แต่ในอดีตมีความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อและลิ่มเลือดอุดตันที่สูงกว่า ดังที่ Parienti et al. (2015) ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มไว้ การใช้อัลตราซาวด์แบบเรียลไทม์ช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถมองเห็นหลอดเลือดดำและเข็มได้ ซึ่งการวิเคราะห์อภิมานโดย Hind et al. (2003) พบว่ามีความสัมพันธ์กับความสำเร็จที่สูงขึ้นและภาวะแทรกซ้อนทางกลไกที่น้อยลงเมื่อเทียบกับเทคนิคการใช้จุดอ้างอิงทางกายวิภาค

Clinical relevance

สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเป็นหนึ่งในอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่รุกล้ำร่างกายที่พบบ่อยที่สุดในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) และทั้งการใส่และการดูแลรักษาก็เป็นสาเหตุที่ทราบกันดีถึงอันตรายที่ป้องกันได้ หลักฐานและงานปรับปรุงคุณภาพ เช่น ชุดแนวปฏิบัติที่อธิบายโดย Pronovost et al. (2006) แสดงให้เห็นว่าแนวปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานมีความสัมพันธ์กับอัตราภาวะแทรกซ้อนอย่างไร บทความนี้อธิบายว่าขั้นตอนการปฏิบัติและมาตรการป้องกันได้รับการศึกษาอย่างไร ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจขั้นตอนการปฏิบัติหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางถูกใส่ในผู้ป่วย ICU จำนวนมาก และการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวนในอดีตเคยเป็นการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ทางการแพทย์ชั้นนำในการดูแลผู้ป่วยหนัก โครงการ Keystone ICU ที่รายงานโดย Pronovost et al. (2006) พบว่าชุดแนวปฏิบัติการใส่สายสวนโดยใช้รายการตรวจสอบมีความสัมพันธ์กับการลดลงอย่างเห็นได้ชัดและต่อเนื่องของอัตราการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวนใน ICU หลายแห่ง

History

การเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลางขยายตัวขึ้นพร้อมกับการนำเทคนิค Seldinger guidewire มาใช้และการเติบโตของการดูแลผู้ป่วยหนักในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 ความสนใจเปลี่ยนไปจากการประสบความสำเร็จในการเข้าถึงเพียงอย่างเดียวไปสู่การป้องกันภาวะแทรกซ้อนอย่างเป็นระบบ โดยเริ่มจากการทบทวนความเสี่ยงทางกลไกและการติดเชื้อ เช่น McGee และ Gould (2003) จากนั้นผ่านการนำทางด้วยอัลตราซาวด์ที่สังเคราะห์โดย Hind et al. (2003) และผ่านชุดแนวปฏิบัติการดูแลที่ได้รับความนิยมจากงาน Keystone ICU

Debates

ตำแหน่งการใส่ใดที่เหมาะสมกว่ากัน?

ตำแหน่ง subclavian, internal jugular และ femoral มีความแตกต่างกันในด้านการติดเชื้อ, ลิ่มเลือดอุดตัน และภาวะแทรกซ้อนทางกลไก; การทดลอง 3SITES แบบสุ่มได้ชี้แจงข้อดีข้อเสียเหล่านี้ แต่การเลือกที่เหมาะสมที่สุดยังคงขึ้นอยู่กับผู้ป่วยและบริบท

Seminal works

• mcgee-2003
• parienti-2015
• hind-2003
• pronovost-2006

Frequently asked questions

ทำไมต้องใช้อัลตราซาวด์ในการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง?

อัลตราซาวด์ช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานมองเห็นหลอดเลือดดำเป้าหมายและโครงสร้างโดยรอบ และเฝ้าดูเข็มได้แบบเรียลไทม์ ซึ่งหลักฐานจากการวิเคราะห์อภิมานพบว่ามีความสัมพันธ์กับความสำเร็จในการพยายามครั้งแรกที่สูงขึ้นและภาวะแทรกซ้อนทางกลไกที่น้อยลงเมื่อเทียบกับการอาศัยจุดอ้างอิงบนพื้นผิว

ภาวะแทรกซ้อนหลักของการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางมีอะไรบ้าง?

แบ่งออกเป็นภาวะแทรกซ้อนทางกลไกขณะใส่ (เช่น ภาวะปอดแฟบ (pneumothorax), การเจาะหลอดเลือดแดง, ภาวะเลือดคั่ง (hematoma)), ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน และภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ โดยเฉพาะการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวน ซึ่งชุดแนวปฏิบัติการใส่และการดูแลรักษามีเป้าหมายเพื่อลดภาวะเหล่านี้