โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (Peripheral artery disease - PAD) คือภาวะที่หลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงแขนขา โดยส่วนใหญ่มักเป็นขา มีการตีบแคบหรืออุดตันเนื่องจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ซึ่งมีตั้งแต่ภาวะไม่แสดงอาการ ไปจนถึงอาการปวดขาเป็นพักๆ ขณะออกกำลังกาย (intermittent claudication) และภาวะขาดเลือดรุนแรงที่คุกคามขา (chronic limb-threatening ischaemia) โดยเป็นทั้งสาเหตุของความผิดปกติของแขนขาและเป็นตัวบ่งชี้ถึงภาวะหลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกายที่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด

Definition

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายเป็นภาวะเรื้อรังที่เกิดจากการสะสมของคราบพลัคในหลอดเลือดแดงส่วนปลาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ขา ทำให้หลอดเลือดตีบแคบหรืออุดตัน ลดการไหลเวียนของเลือด และก่อให้เกิดอาการตั้งแต่ไม่มีอาการไปจนถึงอาการปวดขาเป็นพักๆ ขณะออกกำลังกาย และในกรณีที่รุนแรง อาจมีอาการปวดขณะพัก, การสูญเสียเนื้อเยื่อ, และภาวะขาดเลือดที่คุกคามขา

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงพยาธิสรีรวิทยาของโรคหลอดเลือดแดงอุดตันที่ขา, ลักษณะทางคลินิก, การใช้อัตราส่วนความดันโลหิตข้อเท้าต่อแขน (ankle-brachial index) และการถ่ายภาพเพื่อวินิจฉัย, รวมถึงกลยุทธ์หลักในการรักษา ได้แก่ การปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง, การออกกำลังกายภายใต้การดูแล, และการผ่าตัดเปิดหรือการทำหัตถการหลอดเลือดเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิต (revascularization) บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงพื้นฐานในการผ่าตัดหลอดเลือด และไม่ได้ให้คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• ภาวะหลอดเลือดตีบที่จำกัดการไหลเวียนของเลือดนำไปสู่อาการปวดขาเป็นพักๆ ขณะออกกำลังกายเทียบกับภาวะขาดเลือดที่คุกคามขาได้อย่างไร?
• บทบาทของอัตราส่วนความดันโลหิตข้อเท้าต่อแขนในการวินิจฉัยและจัดระดับ PAD คืออะไร?
• การทำหัตถการหลอดเลือดเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตจะเพิ่มคุณค่าเมื่อใด นอกเหนือจากการปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงและการบำบัดด้วยการออกกำลังกาย?
• เหตุใด PAD จึงเป็นตัวบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิต?

Key concepts

• โรคหลอดเลือดแดงแข็งอุดตัน
• อาการปวดขาเป็นพักๆ ขณะออกกำลังกาย
• ภาวะขาดเลือดรุนแรงที่คุกคามขา
• อัตราส่วนความดันโลหิตข้อเท้าต่อแขน
• การบำบัดด้วยการออกกำลังกายภายใต้การดูแล
• การทำหัตถการหลอดเลือดเทียบกับการผ่าตัดเปิดเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิต
• ตัวบ่งชี้ความเสี่ยงหลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกาย

Mechanisms

คราบพลัคในหลอดเลือดแดงแข็งจะทำให้หลอดเลือดแดงที่ขาตีบแคบลงเรื่อยๆ ทำให้การไหลเวียนของเลือดขณะพักอาจยังคงปกติ แต่เมื่อมีการออกกำลังกาย ความต้องการเลือดที่เพิ่มขึ้นจะเกินกว่าปริมาณที่หลอดเลือดสามารถส่งไปได้ ทำให้เกิดอาการปวดกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ซึ่งเรียกว่าอาการปวดขาเป็นพักๆ ขณะออกกำลังกาย เมื่อภาวะตีบแคบหรืออุดตันรุนแรงขึ้น และการไหลเวียนของเลือดจากหลอดเลือดข้างเคียงไม่เพียงพอ การไหลเวียนของเลือดอาจลดลงต่ำกว่าความต้องการเมตาบอลิซึมขณะพัก ทำให้เกิดอาการปวดขาดเลือดขณะพัก, แผลที่ไม่หาย, และเนื้อตายเน่า ซึ่งเป็นภาพของภาวะขาดเลือดรุนแรงที่คุกคามขา อัตราส่วนความดันโลหิตข้อเท้าต่อแขน (ankle-brachial index) ซึ่งเป็นอัตราส่วนของความดันโลหิตซิสโตลิกที่ข้อเท้าต่อความดันโลหิตซิสโตลิกที่แขน เป็นการวัดเชิงวัตถุวิสัยของการขาดดุลทางเฮโมไดนามิก ในขณะที่กระบวนการหลอดเลือดแดงแข็งเดียวกันในอวัยวะอื่นๆ อธิบายได้ว่าทำไม PAD จึงบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง (kullo-2016, gerhard-herman-2017)

Clinical relevance

PAD เป็นสาเหตุทั่วไปของอาการที่ขาเมื่อออกแรง และเมื่อรุนแรง อาจนำไปสู่การสูญเสียขา การวินิจฉัย PAD ยังช่วยบ่งชี้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งอาจได้รับประโยชน์จากการจัดการปัจจัยเสี่ยงทั่วร่างกาย บทความนี้อธิบายถึงแนวคิดและการจัดระดับของโรคเพื่อการศึกษา และไม่ใช่สิ่งทดแทนการประเมินหรือการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล ซึ่งขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติปัจจุบันและการตัดสินใจทางคลินิก (gerhard-herman-2017, aboyans-2018, conte-2015)

Epidemiology

PAD ส่งผลกระทบต่อประชากรจำนวนมากและเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยอุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามอายุ และพบมากในผู้ที่สูบบุหรี่ หรือมีภาวะเบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, หรือไขมันในเลือดผิดปกติ ผู้ป่วยจำนวนมากไม่มีอาการ ซึ่งเป็นเหตุผลที่เน้นการตรวจวัดเชิงวัตถุวิสัย เช่น อัตราส่วนความดันโลหิตข้อเท้าต่อแขน เนื่องจาก PAD มีปัจจัยเสี่ยงและพยาธิสภาพร่วมกับโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง จึงมีความสัมพันธ์กับอัตราการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคหลอดเลือดสมอง, และการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น (kullo-2016, aboyans-2018)

History

การรับรู้ถึงโรคหลอดเลือดแดงอุดตันที่แขนขาและการรักษาด้วยการผ่าตัดได้พัฒนาควบคู่ไปกับการผ่าตัดหลอดเลือดเพื่อการสร้างใหม่ในศตวรรษที่ 20 และในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา การจัดการได้เปลี่ยนไปสู่การดูแลแบบบูรณาการที่รวมการปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์อย่างเข้มข้นและการออกกำลังกายภายใต้การดูแลเข้ากับการผ่าตัดเปิดหรือการทำหัตถการหลอดเลือดเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตแบบเลือกสรร ซึ่งได้ถูกกำหนดไว้ในแนวทางปฏิบัติของสมาคมวิชาชีพต่างๆ (gerhard-herman-2017, aboyans-2018, conte-2015)

Debates

การทำหัตถการหลอดเลือดเป็นอันดับแรกเทียบกับการผ่าตัดเปิดสำหรับโรคขั้นสูง

สำหรับภาวะขาดเลือดรุนแรงที่คุกคามขาและรอยโรคที่ซับซ้อน บทบาทสัมพัทธ์ของการทำหัตถการหลอดเลือดและการผ่าตัดบายพาสแบบเปิดยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน โดยการเลือกจะขึ้นอยู่กับลักษณะทางกายวิภาค, ความพร้อมของหลอดเลือดเทียม, และความเสี่ยงของผู้ป่วย มากกว่าที่จะเป็นกลยุทธ์เดียวที่โดดเด่น

Seminal works

• kullo-2016
• gerhard-herman-2017
• aboyans-2018
• conte-2015

Frequently asked questions

อัตราส่วนความดันโลหิตข้อเท้าต่อแขนคืออะไร?

เป็นอัตราส่วนของความดันโลหิตซิสโตลิกที่วัดได้ที่ข้อเท้าต่อความดันโลหิตซิสโตลิกที่วัดได้ที่แขน อัตราส่วนที่ลดลงบ่งชี้ถึงการตีบแคบของหลอดเลือดแดงที่มีนัยสำคัญทางเฮโมไดนามิกที่ขา และเป็นสัญญาณวัตถุวิสัยมาตรฐานของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย

เหตุใด PAD จึงถูกพิจารณาว่าไม่ใช่แค่ปัญหาที่ขา?

เนื่องจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งที่ทำให้หลอดเลือดแดงที่ขาตีบแคบลงมักสะท้อนถึงโรคทั่วร่างกาย ผู้ป่วย PAD จึงมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อภาวะหัวใจวายและโรคหลอดเลือดสมอง ดังนั้น PAD จึงถูกพิจารณาว่าเป็นตัวบ่งชี้ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวม เช่นเดียวกับสาเหตุของอาการที่ขา