ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด

ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด คือ ภาวะที่หลอดเลือดแดงในปอดตั้งแต่หนึ่งเส้นขึ้นไปถูกอุดกั้นด้วยสิ่งแปลกปลอม ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นลิ่มเลือด (thrombus) ที่เคลื่อนที่ (embolised) มาจากหลอดเลือดดำส่วนลึกที่ขาหรือเชิงกราน ภาวะนี้ถือเป็นอาการที่ร้ายแรงที่สุดของภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดดำ และอาจมีอาการตั้งแต่ไม่แสดงอาการทางคลินิกไปจนถึงการอุดกั้นระบบไหลเวียนโลหิตในปอดที่ทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

Definition

ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด คือ ภาวะที่ลิ่มเลือดอุดกั้น (embolus) ซึ่งโดยทั่วไปมักเป็นลิ่มเลือดดำ (venous thrombus) ไปอุดตันในระบบไหลเวียนของหลอดเลือดแดงในปอด ทำให้ขัดขวางการไหลเวียนของเลือดไปยังส่วนหนึ่งของปอด และทำให้การไหลเวียนเลือดในปอดและการแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง

Scope

บทความนี้อธิบายถึงภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดในฐานะพยาธิสภาพของหลอดเลือด: แหล่งกำเนิดและการเคลื่อนที่ของลิ่มเลือดอุดกั้น ผลกระทบต่อการไหลเวียนโลหิตและการแลกเปลี่ยนก๊าซจากการอุดกั้นหลอดเลือดแดงในปอด และระบาดวิทยาของโรค บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาอ้างอิง และไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด การละลายลิ่มเลือด การให้ยา หรือการจัดการรายบุคคล

Core questions

• ลิ่มเลือดอุดกั้นมีต้นกำเนิดมาจากที่ใด และเคลื่อนที่ไปถึงหลอดเลือดแดงในปอดได้อย่างไร?
• การอุดกั้นหลอดเลือดแดงส่งผลต่อการทำงานของหัวใจห้องขวาและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างไร?
• สภาวะใดบ้างที่ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือด (Virchow's triad) ซึ่งเป็นต้นเหตุของลิ่มเลือดอุดกั้น?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างลิ่มเลือดอุดกั้นขนาดเล็กที่ส่วนปลาย กับการอุดกั้นขนาดใหญ่ที่ส่วนกลาง?

Key concepts

• ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดดำและภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดดำส่วนลึกที่เป็นต้นเหตุ
• Virchow's triad: ภาวะเลือดไหลเวียนช้า, การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด, ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป
• การเกิดลิ่มเลือดอุดกั้นและการอุดกั้นหลอดเลือดแดง
• ความไม่สมดุลของการระบายอากาศและการไหลเวียนเลือด (ผลกระทบจากพื้นที่ตาย)
• ภาวะหัวใจห้องขวาทำงานหนักเกินไปจากความดัน
• ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นขนาดใหญ่ (ความเสี่ยงสูง) เทียบกับภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นขนาดรองและความเสี่ยงต่ำ
• ภาวะเนื้อเยื่อปอดตายจากการขาดเลือด

Mechanisms

ลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดส่วนใหญ่มักเกิดจากลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นในหลอดเลือดดำส่วนลึกของแขนขาด้านล่างหรือเชิงกราน ซึ่งเป็นบริเวณที่สภาวะตามหลัก Virchow's triad อันได้แก่ ภาวะเลือดไหลเวียนช้าในหลอดเลือดดำ (venous stasis) การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด (endothelial injury) และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป (hypercoagulable state) ส่งเสริมการก่อตัวของลิ่มเลือด ชิ้นส่วนของลิ่มเลือดจะหลุดออกและเคลื่อนที่ผ่านหัวใจห้องขวาเข้าสู่หลอดเลือดแดงในปอด และไปอุดตันในบริเวณที่ขนาดของหลอดเลือดแคบลง การอุดกั้นนี้ทำให้เกิดบริเวณในปอดที่มีการระบายอากาศแต่ไม่มีการไหลเวียนเลือด (เพิ่มพื้นที่ตาย) และกระตุ้นให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด ทำให้ความต้านทานของหลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้น การอุดกั้นขนาดใหญ่หรือบริเวณส่วนกลางจะเพิ่มภาระหลังการบีบตัวของหัวใจห้องขวาอย่างเฉียบพลัน ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลวและการไหลเวียนโลหิตล้มเหลวได้ หากการไหลเวียนเลือดถูกกระทบกระเทือนอย่างรุนแรง อาจตามมาด้วยภาวะเนื้อเยื่อปอดตายจากการขาดเลือด (pulmonary infarction) ดังที่ระบุไว้ในแนวทางของ ESC และตำราพยาธิวิทยามาตรฐาน

Clinical relevance

การประเมินภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดทำได้โดยการประเมินความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบ การตรวจหาชีวภาพบ่งชี้ และการถ่ายภาพ และการแบ่งชั้นความเสี่ยงตามผลกระทบต่อการไหลเวียนโลหิตจะช่วยกำหนดการพยากรณ์โรค แนวทางของ ESC/ERS เป็นกรอบการวินิจฉัยและการประเมินความเสี่ยงที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย การทำความเข้าใจพยาธิสภาพของหลอดเลือดที่เป็นต้นเหตุจะช่วยอธิบายว่าเหตุใดการอุดกั้นจึงเป็นอันตรายต่อทั้งการแลกเปลี่ยนก๊าซและหัวใจห้องขวา บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงพรรณนา ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism) ซึ่งรวมถึงภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดดำส่วนลึก (deep vein thrombosis) และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (pulmonary embolism) เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดที่พบบ่อยและมีความสำคัญทั่วโลก ดังที่ Wendelboe และ Raskob ได้ทบทวนไว้ โดยอุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นตามอายุและปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น การไม่เคลื่อนไหวร่างกาย การผ่าตัด ภาวะมะเร็ง และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายผิดปกติที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือที่เกิดขึ้นภายหลัง

History

ผลงานของ Rudolf Virchow ในศตวรรษที่ 19 เกี่ยวกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันและลิ่มเลือดอุดกั้นได้ยืนยันว่าลิ่มเลือดที่ก่อตัวในหลอดเลือดดำสามารถเคลื่อนที่ไปยังปอดได้ และได้ตั้งชื่อปัจจัยสามประการที่ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือด (Virchow's triad) ความก้าวหน้าในศตวรรษที่ 20 และ 21 ในด้านการถ่ายภาพ การตรวจ D-dimer และการแบ่งชั้นความเสี่ยงอย่างเป็นระบบ ได้เปลี่ยนแปลงวิธีการรับรู้และจัดระดับความรุนแรงของภาวะนี้

Debates

ควรแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดอย่างไร?

การจัดประเภทตามความคงที่ของการไหลเวียนโลหิต การทำงานผิดปกติของหัวใจห้องขวา และชีวภาพบ่งชี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อแยกภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นที่มีความเสี่ยงสูงออกจากความเสี่ยงต่ำ และการผสมผสานตัวบ่งชี้ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการพยากรณ์โรคยังคงได้รับการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• konstantinides-2019
• wendelboe-2016

Frequently asked questions

ลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดส่วนใหญ่มาจากที่ใด?

ส่วนใหญ่มักเกิดจากลิ่มเลือด (clots) ในหลอดเลือดดำส่วนลึกของขาหรือเชิงกราน ซึ่งจะหลุดออกและเคลื่อนที่ผ่านหัวใจห้องขวาไปอุดตันในหลอดเลือดแดงในปอด

เหตุใดภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดจึงอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้?

ลิ่มเลือดอุดกั้นขนาดใหญ่หรือที่ส่วนกลางจะขัดขวางการไหลเวียนของเลือดในปอดอย่างกะทันหัน ทำให้ภาระหลังการบีบตัวของหัวใจห้องขวาเพิ่มขึ้น และทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลวและการไหลเวียนโลหิตล้มเหลวได้