ภาวะขาดเลือดและภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด

ภาวะขาดเลือด (Ischemia) คือการลดลงหรือการหยุดชะงักของการไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อ ทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและสารตั้งต้นในการเผาผลาญ และทำให้การกำจัดของเสียบกพร่อง ส่วนภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (Infarction) คือการตายของเนื้อเยื่อ (เนื้อตาย) ที่เกิดขึ้นเมื่อภาวะขาดเลือดรุนแรงและยาวนานพอที่จะเกินขีดความสามารถในการอยู่รอดของเซลล์ ทั้งสองภาวะนี้เป็นผลลัพธ์หลักของการอุดตันหรือการไหลเวียนเลือดที่ไม่เพียงพอในความผิดปกติทางโลหิตพลศาสตร์

Definition

ภาวะขาดเลือด (Ischemia) คือภาวะที่เลือดไหลเวียนไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอเมื่อเทียบกับความต้องการทางเมตาบอลิซึม ทำให้เกิดการขาดออกซิเจนและสารอาหาร ส่วนภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (Infarction) คือบริเวณเฉพาะที่ของเนื้อตายจากการขาดเลือดที่เกิดขึ้นเมื่อการขาดแคลนนั้นรุนแรงและต่อเนื่อง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมพื้นฐานของภาวะขาดเลือดที่เกี่ยวข้องกับอุปทานและความต้องการ ปัจจัยที่กำหนดว่าภาวะขาดเลือดจะยังคงกลับคืนสู่สภาพเดิมได้หรือไม่ หรือจะลุกลามไปสู่ภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด และลักษณะทางสัณฐานวิทยาของภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (ชนิดแดงเทียบกับชนิดขาว) นี่เป็นหัวข้อพยาธิวิทยาทั่วไปที่อธิบายว่าการสูญเสียการไหลเวียนเลือดทำลายเนื้อเยื่อได้อย่างไร ไม่ใช่แนวทางทางคลินิกในการจัดการเหตุการณ์ขาดเลือดที่เฉพาะเจาะจงใดๆ

Core questions

• อะไรเป็นตัวกำหนดว่าการไหลเวียนเลือดของเนื้อเยื่อเพียงพอหรือไม่ — อุปทานและอุปสงค์ของออกซิเจนมีปฏิสัมพันธ์กันอย่างไร?
• ทำไมภาวะขาดเลือดช่วงสั้นๆ จึงทำให้เกิดการบาดเจ็บที่กลับคืนสู่สภาพเดิมได้ ในขณะที่ภาวะขาดเลือดที่ยาวนานทำให้เกิดภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด?
• ปัจจัยใดบ้างที่มีอิทธิพลต่อขนาดและความรุนแรงของภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด เช่น การไหลเวียนเลือดสำรองและความเปราะบางของเนื้อเยื่อ?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดชนิดแดง (มีเลือดออก) กับชนิดขาว (ภาวะโลหิตจาง)?

Key concepts

• ความไม่สมดุลระหว่างอุปทานและอุปสงค์ของออกซิเจน
• การบาดเจ็บของเซลล์ที่กลับคืนสู่สภาพเดิมได้เทียบกับที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้
• เนื้อตายแบบโคแอกกูเลชัน
• ภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดชนิดแดง (มีเลือดออก) เทียบกับชนิดขาว (ภาวะโลหิตจาง)
• การไหลเวียนเลือดสำรอง
• ภาวะขาดเลือดบริเวณรอยต่อ (Watershed (border-zone) ischemia)
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (คำจำกัดความสากล)
• ความเปราะบางของเนื้อเยื่อต่อภาวะขาดออกซิเจน

Mechanisms

ภาวะขาดเลือดทำให้เซลล์ขาดออกซิเจนและสารตั้งต้น บังคับให้เปลี่ยนไปใช้การเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน ทำให้ ATP ลดลง และทำให้ปั๊มไอออนที่รักษาภาวะสมดุลของเซลล์บกพร่อง แคลเซียมภายในเซลล์และชนิดออกซิเจนที่ไวต่อปฏิกิริยาเพิ่มขึ้น ตามมาด้วยเซลล์บวมและภาวะเลือดเป็นกรด หากการไหลเวียนเลือดกลับคืนมาอย่างรวดเร็ว การบาดเจ็บนี้อาจกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ เมื่อการขาดแคลนรุนแรงและยาวนาน การบาดเจ็บที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้และการตายของเซลล์จะเกิดขึ้น ทำให้เกิดภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะเป็นเนื้อตายแบบโคแอกกูเลชันในอวัยวะแข็งส่วนใหญ่ การที่ภาวะขาดเลือดจะลุกลามไปสู่ภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับอัตราและความสมบูรณ์ของการอุดตันของหลอดเลือด การมีอยู่ของการไหลเวียนเลือดสำรอง ความต้องการทางเมตาบอลิซึมและความเปราะบางโดยธรรมชาติของเนื้อเยื่อ และปริมาณออกซิเจนในเลือด ภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดในเนื้อเยื่อที่มีการไหลเวียนเลือดแบบคู่หรือแบบเชื่อมโยงกันอาจมีเลือดออก (ชนิดแดง) ในขณะที่ในอวัยวะที่มีการไหลเวียนเลือดจากหลอดเลือดแดงปลายทางมักจะเป็นภาวะโลหิตจาง (ชนิดขาว) กลไกเหล่านี้มีการอธิบายไว้ในเอกสารอ้างอิงทางพยาธิวิทยาและในการทบทวนภาวะขาดเลือดและภาวะขาดเลือด-การไหลเวียนกลับคืน

Clinical relevance

ภาวะขาดเลือดและภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดเป็นพื้นฐานของกระบวนการโรคที่สำคัญ รวมถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด และการจดจำรูปแบบของเนื้อเยื่อเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญในทางพยาธิวิทยา คำจำกัดความสากลครั้งที่สี่ของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ให้กรอบมาตรฐานสำหรับสิ่งที่ถือเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายในการตั้งค่าทางคลินิกและการวิจัย บทความนี้อธิบายกลไกพื้นฐานในระดับอ้างอิงและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Evidence & guidelines

คำอธิบายกลไกนี้อ้างอิงจากตำราพยาธิวิทยามาตรฐานและจากการทบทวนชีววิทยาของภาวะขาดเลือดและภาวะขาดเลือด-การไหลเวียนกลับคืน สำหรับกรณีเฉพาะของหัวใจ คำจำกัดความสากลครั้งที่สี่ของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นเอกสารอ้างอิงที่เป็นที่ยอมรับในการกำหนดและจำแนกภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

History

ความเข้าใจทางสัณฐานวิทยาของภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดในฐานะเนื้อตายจากการขาดเลือดเฉพาะที่ได้รับการจัดตั้งขึ้นในพยาธิวิทยาคลาสสิกและได้รับการปรับปรุงตลอดศตวรรษที่ยี่สิบด้วยการศึกษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและภาวะสมองขาดเลือด งานวิจัยล่าสุดได้ชี้แจงเหตุการณ์ระดับโมเลกุลของการขาดออกซิเจนและการมีส่วนร่วมของการไหลเวียนกลับคืนต่อการบาดเจ็บขั้นสุดท้าย ในขณะที่แถลงการณ์ที่เป็นเอกฉันท์ เช่น คำจำกัดความสากลของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายได้กำหนดมาตรฐานคำศัพท์

Seminal works

• thygesen-2019
• eltzschig-2011

Frequently asked questions

ภาวะขาดเลือดและภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดแตกต่างกันอย่างไร?

ภาวะขาดเลือดคือการไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอที่ทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและสารอาหารและอาจกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ ส่วนภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดคือการตายของเนื้อเยื่อจริง (เนื้อตาย) ที่เกิดขึ้นเมื่อภาวะขาดเลือดรุนแรงและยาวนาน

ทำไมภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดบางชนิดจึงเป็นสีแดงและบางชนิดเป็นสีขาว?

ภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดชนิดแดง (มีเลือดออก) เกิดขึ้นในเนื้อเยื่อที่มีการไหลเวียนเลือดแบบคู่หรือแบบสำรอง หรือหลังจากการไหลเวียนกลับคืน ทำให้เลือดสามารถซึมเข้าไปในบริเวณเนื้อตายได้ ในขณะที่ภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดชนิดขาว (ภาวะโลหิตจาง) เกิดขึ้นในอวัยวะแข็งที่มีการไหลเวียนเลือดจากหลอดเลือดแดงปลายทางซึ่งไม่มีการไหลเข้าดังกล่าว