การติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนที่กระดูกอก

การติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดคือการติดเชื้อของเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด ซึ่งเกิดขึ้นภายในช่วงเวลาที่กำหนดหลังการผ่าตัด ในการผ่าตัดหัวใจ รูปแบบที่ร้ายแรงที่สุดคือการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดกระดูกอกส่วนลึก ซึ่งอาจลุกลามไปถึงช่องอกส่วนกลาง (mediastinum) (ภาวะช่องอกส่วนกลางอักเสบ หรือ mediastinitis) หลังจากการผ่าตัดกระดูกอกส่วนกลาง (median sternotomy) และเป็นภาวะแทรกซ้อนที่น่ากลัวซึ่งมีความรุนแรงสูง

Definition

การติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดคือการติดเชื้อที่เกิดขึ้นบริเวณหรือใกล้รอยผ่าตัดภายในช่วงหลังการผ่าตัด ในการผ่าตัดหัวใจ ภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดกระดูกอกมีตั้งแต่การติดเชื้อที่แผลตื้นไปจนถึงการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดกระดูกอกส่วนลึกร่วมกับภาวะช่องอกส่วนกลางอักเสบ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดหลังการผ่าตัดหัวใจและทรวงอก โดยเน้นเป็นพิเศษที่ภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดกระดูกอกและภาวะช่องอกส่วนกลางอักเสบหลังการผ่าตัดกระดูกอกส่วนกลาง: วิธีการนิยามและจำแนกการติดเชื้อเหล่านี้ ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ และโครงสร้างของหลักฐานการป้องกัน เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับภาวะทางคลินิก โดยอธิบายลักษณะของภาวะดังกล่าวมากกว่าการแนะนำการรักษา

Core questions

• การติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดถูกนิยามและจำแนกอย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างการติดเชื้อที่กระดูกอกแบบตื้นกับการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดกระดูกอกส่วนลึกและภาวะช่องอกส่วนกลางอักเสบ?
• ปัจจัยใดบ้างที่เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่แผลผ่าตัดกระดูกอก?
• การป้องกันการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดมีโครงสร้างอย่างไรในแนวทางปฏิบัติ?

Key concepts

• การติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดแบบตื้น ลึก และอวัยวะ/ช่องว่าง
• การติดเชื้อที่แผลผ่าตัดกระดูกอกส่วนลึก
• ภาวะช่องอกส่วนกลางอักเสบหลังการผ่าตัดกระดูกอกส่วนกลาง
• การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดช่วงผ่าตัด
• การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันและการเตรียมผิวหนัง
• ปัจจัยเสี่ยง (โรคเบาหวาน, ภาวะอ้วน, การเก็บเกี่ยวหลอดเลือดแดงเลี้ยงลูกด้วยนมภายในทั้งสองข้าง)

Mechanisms

การติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดพัฒนาขึ้นเมื่อจุลชีพ ซึ่งมักมาจากเชื้อประจำถิ่นบนผิวหนังของผู้ป่วย ปนเปื้อนบาดแผลและเอาชนะกลไกป้องกันของร่างกายได้ โดยความเสี่ยงจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการผ่าตัด การไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อ และปัจจัยของผู้ป่วย เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะอ้วน หลังการผ่าตัดกระดูกอกส่วนกลาง การติดเชื้อสามารถลุกลามจากผิวหนังเข้าสู่กระดูกอกและช่องอกส่วนกลางที่อยู่ข้างใต้ ทำให้เกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดกระดูกอกส่วนลึกและภาวะช่องอกส่วนกลางอักเสบ โดยการสมานของกระดูกอกที่บกพร่องและการไหลเวียนของเลือดที่ลดลงมีส่วนเกี่ยวข้อง กลยุทธ์การป้องกันมุ่งเป้าไปที่กลไกเหล่านี้: การให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน การฆ่าเชื้อที่ผิวหนัง การรักษาระดับอุณหภูมิร่างกายปกติและการให้ออกซิเจนแก่เนื้อเยื่อ และการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดช่วงผ่าตัด ซึ่งมีความสัมพันธ์กับอัตราการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดกระดูกอกส่วนลึกที่ลดลงในผู้ป่วยเบาหวาน

Clinical relevance

การจำแนกการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดและกระดูกอก รวมถึงปัจจัยเสี่ยง ช่วยอธิบายว่าเหตุใดจึงมีการเน้นมาตรการป้องกันช่วงผ่าตัดที่เฉพาะเจาะจง และวิธีการรายงานผลลัพธ์ในการผ่าตัดหัวใจ ข้อมูลนี้อธิบายถึงภาวะและหลักฐานการป้องกันในระดับแนวคิด; ไม่ได้กำหนดทางเลือกยาปฏิชีวนะ เป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือด หรือการจัดการบาดแผลสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งเป็นการตัดสินใจของทีมแพทย์ผู้รับผิดชอบ

Epidemiology

การติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดเป็นหนึ่งในการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพที่พบบ่อย และการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดกระดูกอกส่วนลึก แม้จะค่อนข้างไม่บ่อยหลังการผ่าตัดหัวใจ แต่ก็มีความรุนแรงและอัตราการเสียชีวิตสูง ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ ได้แก่ โรคเบาหวาน ภาวะอ้วน และการเก็บเกี่ยวหลอดเลือดแดงเลี้ยงลูกด้วยนมภายในทั้งสองข้าง และการป้องกันได้รับการกล่าวถึงในแนวทางปฏิบัติระดับชาติ

History

มีการกำหนดคำจำกัดความมาตรฐานของการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัด รวมถึงประเภทตื้น ลึก และอวัยวะ/ช่องว่าง เพื่อสนับสนุนการเฝ้าระวังและการป้องกัน ในการผ่าตัดหัวใจ งานวิจัยในช่วงทศวรรษ 1990 เชื่อมโยงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดช่วงผ่าตัดกับการลดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดกระดูกอกส่วนลึก และแนวทางปฏิบัติของ CDC ปี 2017 ได้รวบรวมคำแนะนำการป้องกันตามหลักฐานเชิงประจักษ์

Debates

การเก็บเกี่ยวหลอดเลือดแดงเลี้ยงลูกด้วยนมภายในและความเสี่ยงต่อแผลผ่าตัดกระดูกอก

การปลูกถ่ายหลอดเลือดแดงเลี้ยงลูกด้วยนมภายในทั้งสองข้างอาจให้ประโยชน์ในระยะยาวต่อการปลูกถ่าย แต่มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการขาดเลือดของกระดูกอกและการติดเชื้อที่แผลลึก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ทำให้การแลกเปลี่ยนนี้เป็นข้อพิจารณาในการผ่าตัดที่เกิดขึ้นซ้ำๆ

Key figures

• Sandra I. Berríos-Torres
• Anthony P. Furnary

Seminal works

• berrios-torres-2017
• furnary-1999

Frequently asked questions

การติดเชื้อที่แผลผ่าตัดกระดูกอกส่วนลึกคืออะไร?

เป็นการติดเชื้อที่ลุกลามเกินผิวหนังเข้าไปในกระดูกอกและมักจะลุกลามไปถึงช่องอกส่วนกลางหลังการผ่าตัดกระดูกอกส่วนกลาง; เมื่อช่องอกส่วนกลางมีการติดเชื้อ จะเรียกว่าภาวะช่องอกส่วนกลางอักเสบ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงของการผ่าตัดหัวใจ

การติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดถูกจำแนกอย่างไร?

โดยทั่วไปจะแบ่งเป็น การติดเชื้อที่แผลตื้น การติดเชื้อที่แผลลึก หรือการติดเชื้อที่อวัยวะ/ช่องว่าง โดยพิจารณาจากความลึกและเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้อง โดยใช้คำจำกัดความการเฝ้าระวังที่เป็นมาตรฐาน