การจำแนกความเสี่ยงโรคหัวใจและการประเมินก่อนการผ่าตัด

การจำแนกความเสี่ยงโรคหัวใจเป็นกระบวนการประเมินโอกาสที่ผู้ป่วยจะเกิดภาวะหัวใจวายที่สำคัญในช่วงเวลาใกล้เคียงกับการผ่าตัด โดยรวมปัจจัยเสี่ยงทางคลินิก ความสามารถในการทำงาน และลักษณะของการผ่าตัดที่วางแผนไว้เข้าด้วยกัน ซึ่งจะช่วยแนะนำว่าจำเป็นต้องมีการตรวจหัวใจเพิ่มเติมหรือการปรับปรุงสภาพก่อนดำเนินการผ่าตัดหรือไม่ และเป็นขั้นตอนพื้นฐานในการประเมินระบบหัวใจและหลอดเลือดในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัด

Definition

การจำแนกความเสี่ยงโรคหัวใจคือการใช้ตัวทำนายทางคลินิก สถานะการทำงาน และปัจจัยเฉพาะของหัตถการเพื่อประเมินความน่าจะเป็นของการเกิดภาวะหัวใจวายที่สำคัญในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัด ซึ่งเป็นข้อมูลสำหรับการประเมินและการวางแผนก่อนการผ่าตัด

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมตรรกะของการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจก่อนการผ่าตัด: ดัชนีความเสี่ยงที่ได้รับการรับรอง เช่น Revised Cardiac Risk Index บทบาทของความสามารถในการทำงานและความเสี่ยงเฉพาะของการผ่าตัด และวิธีการที่แนวปฏิบัติของสมาคมหลักๆ จัดโครงสร้างการตัดสินใจในการทดสอบหรือดำเนินการต่อ โดยถือว่าการจำแนกความเสี่ยงเป็นหัวข้อทางระเบียบวิธีและอ้างอิง ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• ปัจจัยทางคลินิกใดบ้างที่ทำนายภาวะหัวใจวายในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัด?
• ดัชนีที่ได้รับการรับรอง เช่น Revised Cardiac Risk Index ประมาณการความเสี่ยงได้อย่างไร?
• ความสามารถในการทำงานมีบทบาทอย่างไรในการประเมินก่อนการผ่าตัด?
• แนวปฏิบัติแนะนำให้มีการตรวจหัวใจเพิ่มเติมก่อนการผ่าตัดเมื่อใด?

Key concepts

• Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
• ความสามารถในการทำงานและเมตาบอลิกเทียบเท่า (METs)
• ความเสี่ยงเฉพาะของการผ่าตัด (procedural)
• ภาวะหัวใจวายที่สำคัญ (MACE)
• อัลกอริทึมแนวปฏิบัติแบบเป็นขั้นตอน
• การทำนายทางคลินิกตามปัจจัยเสี่ยง

Mechanisms

การจำแนกความเสี่ยงจะรวมข้อมูลสามประเภทเข้าด้วยกัน ตัวทำนายทางคลินิกในระดับผู้ป่วย เช่น ประวัติโรคหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ต้องใช้อินซูลิน และภาวะไตบก เป็นพื้นฐานของ Revised Cardiac Risk Index ซึ่งจะนับปัจจัยเหล่านี้เพื่อจัดผู้ป่วยให้อยู่ในชั้นความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น ความสามารถในการทำงาน ซึ่งมักจะอธิบายในหน่วยเมตาบอลิกเทียบเท่า (metabolic equivalents) จะแสดงถึงความสามารถสำรองของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ผู้ป่วยสามารถระดมได้ ความเสี่ยงเฉพาะของหัตถการสะท้อนถึงความเครียดทางโลหิตพลศาสตร์ของการผ่าตัดที่วางแผนไว้ แนวปฏิบัติจะรวมสิ่งเหล่านี้เข้าด้วยกันในอัลกอริทึมแบบเป็นขั้นตอนที่กำหนดว่าผู้ป่วยสามารถเข้ารับการผ่าตัดได้โดยตรงหรือไม่ หรือว่าการทดสอบแบบไม่รุกล้ำเพิ่มเติมอาจเปลี่ยนแปลงการจัดการได้

Clinical relevance

กรอบการจำแนกความเสี่ยงอธิบายว่าการประเมินก่อนการผ่าตัดมีการจัดระเบียบอย่างไร และประมาณการความเสี่ยงที่เผยแพร่ได้มาอย่างไร ซึ่งเป็นประโยชน์สำหรับการตีความวรรณกรรมในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัด คำอธิบายในที่นี้แสดงลักษณะของเครื่องมือและโครงสร้างแนวปฏิบัติ; ไม่ใช่สิ่งทดแทนการประเมินโดยทีมงานก่อนและหลังการผ่าตัดที่รับผิดชอบ และไม่ได้กำหนดการทดสอบหรือเกณฑ์เฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ภาวะหัวใจวายที่สำคัญในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัดเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้วที่เข้ารับการผ่าตัดใหญ่ ดัชนีที่ได้รับการรับรองได้รับการพัฒนาและทดสอบล่วงหน้าในกลุ่มผู้ป่วยผ่าตัดเพื่อหาปริมาณความเสี่ยงนี้ และแนวปฏิบัติของสมาคมต่างๆ ได้สรุปหลักฐานสนับสนุนไว้

History

ดัชนีความเสี่ยงโรคหัวใจก่อนการผ่าตัดมีต้นกำเนิดมาจากดัชนีหลายปัจจัยของ Goldman ในช่วงปลายทศวรรษ 1970 และได้รับการปรับปรุงโดย Lee และคณะให้เป็น Revised Cardiac Risk Index ในปี 1999 ซึ่งกลายเป็นเครื่องมือที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย แนวปฏิบัติของ ACC/AHA และ ESC ที่ตามมาได้รวมดัชนีเหล่านี้เข้ากับความสามารถในการทำงานและความเสี่ยงของหัตถการในอัลกอริทึมการประเมินก่อนและหลังการผ่าตัดแบบเป็นขั้นตอน

Debates

การตรวจหัวใจก่อนการผ่าตัดตามปกติเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ได้มากน้อยเพียงใด?

แนวปฏิบัติเน้นย้ำว่าการทดสอบแบบไม่รุกล้ำเพิ่มเติมควรสงวนไว้สำหรับสถานการณ์ที่ผลลัพธ์จะเปลี่ยนแปลงการจัดการ ไม่ใช่ดำเนินการตามปกติ เนื่องจากผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำจะเพิ่มค่าใช้จ่ายและความล่าช้าโดยไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจน

Key figures

• Thomas H. Lee
• Lee A. Fleisher
• Lee Goldman

Seminal works

• lee-1999
• fleisher-2014
• halvorsen-2022

Frequently asked questions

Revised Cardiac Risk Index คืออะไร?

เป็นดัชนีความเสี่ยงที่เรียบง่าย ซึ่งพัฒนาและได้รับการรับรองโดย Lee และคณะในปี 1999 โดยนับปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกจำนวนเล็กน้อยเพื่อประมาณความน่าจะเป็นของภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจที่สำคัญหลังการผ่าตัดที่ไม่ใช่หัวใจ

เหตุใดความสามารถในการทำงานจึงมีความสำคัญในการประเมินก่อนการผ่าตัด?

ความสามารถของผู้ป่วยในการทำกิจกรรมทางกายภาพสะท้อนถึงความสามารถสำรองของระบบหัวใจและหลอดเลือด; ความสามารถในการทำงานที่ดีโดยทั่วไปแล้วจะน่าเชื่อถือ ในขณะที่ความสามารถที่แย่หรือไม่ทราบอาจกระตุ้นให้มีการประเมินอย่างใกล้ชิดภายใต้อัลกอริทึมแนวปฏิบัติ