การให้ยาระงับความรู้สึก, ยาแก้ปวด, และยาปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

การให้ยาระงับความรู้สึก, ยาแก้ปวด, และยาปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เป็นแนวทางทางเภสัชวิทยาที่ใช้ในการควบคุมความเจ็บปวด, ความวิตกกังวล, ความกระสับกระส่าย, และการเคลื่อนไหวในผู้ป่วยวิกฤต โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่ได้รับการช่วยหายใจด้วยเครื่องมือ การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในปัจจุบันเน้นการรักษาความเจ็บปวดเป็นอันดับแรก, การใช้ยาระงับความรู้สึกในระดับที่เบาที่สุดแต่มีประสิทธิภาพ, และการสงวนการใช้ยาปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ซึ่งทำให้กล้ามเนื้อโครงร่างเป็นอัมพาตโดยไม่ส่งผลต่อการรับรู้ สำหรับข้อบ่งชี้ที่เฉพาะเจาะจงเท่านั้น

Definition

การให้ยาระงับความรู้สึก, ยาแก้ปวด, และยาปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ หมายถึงการใช้ยาแก้ปวด, ยาระงับความรู้สึก, และยาทำให้เป็นอัมพาตเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด, ลดความกระสับกระส่าย, และควบคุมการเคลื่อนไหวในผู้ป่วยวิกฤต โดยปรับขนาดยาตามเป้าหมายการประเมินที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว ในขณะที่ยังคงรักษาความสามารถในการประเมินผู้ป่วยไว้ ยกเว้นในกรณีที่มีเจตนาให้เกิดการปิดกั้น

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงยาแก้ปวด, ยาระงับความรู้สึก, และยาปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อในฐานะชุดของการบำบัดแบบบูรณาการในการดูแลผู้ป่วยหนักและฉุกเฉิน: หลักการของการให้ยาแก้ปวดก่อนและการให้ยาระงับความรู้สึกแบบเบา, มาตรวัดการประเมินที่ใช้ในการปรับขนาดยา, ความสัมพันธ์กับภาวะเพ้อและการเคลื่อนไหวแต่เนิ่นๆ, และลักษณะเฉพาะที่มีความเสี่ยงสูงของการปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ นี่คือภาพรวมสำหรับการอ้างอิงและการศึกษา และไม่ได้ให้ข้อมูลการให้ยา, การเลือกยา, หรือคำแนะนำในการรักษา

Core questions

• ยาแก้ปวด, ยาระงับความรู้สึก, และยาปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อแตกต่างกันอย่างไรในสิ่งที่พวกมันทำต่อความเจ็บปวด, การรับรู้, และการเคลื่อนไหว?
• เหตุใดแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยวิกฤตในปัจจุบันจึงเน้นการให้ยาแก้ปวดก่อนและระดับการระงับความรู้สึกที่เบาที่สุดแต่มีประสิทธิภาพ?
• การบำบัดเหล่านี้ได้รับการประเมินและปรับขนาดยาอย่างไร และเหตุใดการปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อจึงถือว่ามีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษ?

Key concepts

• การให้ยาแก้ปวดก่อน (analgosedation)
• การระงับความรู้สึกแบบเบาเทียบกับแบบลึก
• มาตรวัดการประเมินการระงับความรู้สึกและความเจ็บปวดที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว
• ภาวะเพ้อและกรอบแนวคิด PAD/PADIS
• การหยุดยาระงับความรู้สึกประจำวันและการตื่นตัวโดยธรรมชาติ
• ยาปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อและการติดตาม train-of-four
• การคงไว้ซึ่งการรับรู้ในระหว่างภาวะอัมพาต

Mechanisms

ยาแก้ปวดบรรเทาความเจ็บปวด; ยาระงับความรู้สึกช่วยลดความวิตกกังวลและความกระสับกระส่าย และในระดับที่ลึกขึ้นจะลดการรับรู้; ยาปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อออกฤทธิ์ที่รอยต่อของระบบประสาทและกล้ามเนื้อเพื่อทำให้กล้ามเนื้อโครงร่างเป็นอัมพาตโดยไม่มีผลต่อการรับรู้หรือความเจ็บปวด ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมยาแก้ปวดและยาระงับความรู้สึกจึงต้องใช้ร่วมกัน แนวทางปฏิบัติแนะนำให้ประเมินความเจ็บปวดและการระงับความรู้สึกด้วยมาตรวัดที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว และปรับขนาดยาให้ได้ตามเป้าหมาย โดยเน้นการระงับความรู้สึกแบบเบาและกลยุทธ์ต่างๆ เช่น การทดลองปลุกให้ตื่นเอง เนื่องจากภาวะการระงับความรู้สึกที่ลึกมีความสัมพันธ์กับการช่วยหายใจที่นานขึ้นและภาวะเพ้อที่มากขึ้น โปรแกรมการเคลื่อนไหวแต่เนิ่นๆ ซึ่งใช้ร่วมกับการระงับความรู้สึกแบบเบา ได้รับการแสดงให้เห็นในการศึกษาแบบสุ่มว่าช่วยปรับปรุงผลลัพธ์การทำงาน

Clinical relevance

การบำบัดเหล่านี้เป็นหัวใจสำคัญของการทำงานประจำวันของการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต: ความเจ็บปวดและการระงับความรู้สึกได้รับการประเมินและบันทึกซ้ำๆ, ระดับความลึกของการระงับความรู้สึกเชื่อมโยงกับระยะเวลาการช่วยหายใจและภาวะเพ้อ, และการปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อต้องการการเฝ้าระวังเป็นพิเศษ เนื่องจากผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตไม่สามารถส่งสัญญาณความเจ็บปวดหรือการรับรู้ได้ และต้องพึ่งพายาแก้ปวดและยาระงับความรู้สึกที่เพียงพออย่างสมบูรณ์ บทความนี้อธิบายว่าการบำบัดจัดระเบียบและติดตามอย่างไร และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการให้ยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

หัวข้อนี้อิงตามแนวทางปฏิบัติของ Society of Critical Care Medicine เกี่ยวกับความเจ็บปวด, ความกระสับกระส่าย, และภาวะเพ้อ (Barr et al., 2013) และแนวทางปฏิบัติที่ตามมาซึ่งครอบคลุมความเจ็บปวด, ความกระสับกระส่าย/การระงับความรู้สึก, ภาวะเพ้อ, การไม่เคลื่อนไหว, และการนอนหลับ (Devlin et al., 2018) พร้อมกับหลักฐานจากการศึกษาแบบสุ่มเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวแต่เนิ่นๆ ในระหว่างการระงับความรู้สึกแบบเบา สิ่งเหล่านี้เป็นแหล่งอ้างอิงที่อธิบายว่าการดูแลโดยทั่วไปจัดระเบียบอย่างไร ไม่ใช่คำสั่งสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

History

การดูแลผู้ป่วยหนักในยุคแรกมักใช้การระงับความรู้สึกแบบลึกและต่อเนื่อง หลักฐานที่สะสมมากขึ้นแสดงให้เห็นว่าการระงับความรู้สึกแบบเบา, การหยุดยาประจำวัน, และการเคลื่อนไหวแต่เนิ่นๆ ช่วยลดระยะเวลาการช่วยหายใจและลดภาวะเพ้อ ทำให้แนวปฏิบัติเปลี่ยนไปสู่รูปแบบที่เน้นยาแก้ปวดก่อน, การประเมินและปรับขนาดยา วิวัฒนาการนี้สะท้อนให้เห็นในการเปลี่ยนแปลงจากแนวทางปฏิบัติเรื่องความเจ็บปวด-ความกระสับกระส่าย-ภาวะเพ้อ ปี 2013 ไปสู่แนวทางปฏิบัติ PADIS ที่กว้างขึ้นในปี 2018

Debates

การระงับความรู้สึกในหอผู้ป่วยหนักตามปกติควรเบาแค่ไหน?

แนวทางปฏิบัติเน้นการระงับความรู้สึกที่เบาที่สุดแต่มีประสิทธิภาพและการปลุกให้ตื่นอย่างมีโครงสร้าง โดยเชื่อมโยงการระงับความรู้สึกที่ลึกขึ้นกับการช่วยหายใจที่นานขึ้นและภาวะเพ้อที่มากขึ้น แต่ระดับความลึกที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายและยาที่ดีที่สุดที่จะใช้ยังคงเป็นเรื่องของการตัดสินใจทางคลินิก

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างการระงับความรู้สึกและการปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อคืออะไร?

การระงับความรู้สึกช่วยลดความวิตกกังวล, ความกระสับกระส่าย, และในระดับที่ลึกขึ้นจะลดการรับรู้ การปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อทำให้กล้ามเนื้อโครงร่างเป็นอัมพาตแต่ไม่ส่งผลต่อการรับรู้หรือความเจ็บปวดเลย ด้วยเหตุนี้ ผู้ป่วยที่ได้รับยาทำให้เป็นอัมพาตจึงต้องได้รับยาแก้ปวดและยาระงับความรู้สึกที่เพียงพอด้วย เนื่องจากพวกเขาไม่สามารถเคลื่อนไหวหรือส่งสัญญาณความทุกข์ทรมานได้

เหตุใดแนวทางปฏิบัติในปัจจุบันจึงแนะนำการระงับความรู้สึกแบบเบา?

การระงับความรู้สึกแบบเบาที่ปรับขนาดยาอย่างระมัดระวังมีความสัมพันธ์กับระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจที่สั้นลงและภาวะเพ้อที่น้อยลงเมื่อเทียบกับการระงับความรู้สึกแบบลึกตามปกติ ดังนั้น แนวทางปฏิบัติจึงเน้นการรักษาความเจ็บปวดก่อนและใช้ระดับการระงับความรู้สึกที่ต่ำที่สุดแต่มีประสิทธิภาพ ซึ่งประเมินด้วยมาตรวัดที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว