สารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

สารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (NMBAs) เป็นยาที่ขัดขวางการส่งผ่านกระแสประสาทที่รอยต่อระหว่างกล้ามเนื้อและเส้นประสาทเพื่อทำให้กล้ามเนื้อโครงร่างเป็นอัมพาต ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ยาเหล่านี้จะถูกใช้แบบจำเพาะเจาะจง เช่น เพื่อช่วยในการใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อควบคุมภาวะเครื่องช่วยหายใจไม่สัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างรุนแรง หรือในระยะแรกของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันรุนแรง (ARDS) และต้องใช้ร่วมกับการให้ยาระงับความรู้สึกและยาแก้ปวดที่เพียงพอเสมอ ไม่ใช่ใช้แทนกัน

Definition

สารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อเป็นยาที่ออกฤทธิ์ที่รอยต่อระหว่างกล้ามเนื้อและเส้นประสาทเพื่อป้องกันการหดตัวของกล้ามเนื้อโครงร่าง ทำให้เกิดอัมพาตที่ควบคุมได้ โดยแบ่งออกเป็นชนิด depolarising หรือ non-depolarising ตามกลไกการออกฤทธิ์ต่อตัวรับ acetylcholine หลังไซแนปส์

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมประเภททางเภสัชวิทยาของสารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ กลไกการออกฤทธิ์ที่รอยต่อระหว่างกล้ามเนื้อและเส้นประสาท ข้อบ่งชี้หลักในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และหลักฐานการทดลองที่สำคัญในภาวะ ARDS นอกจากนี้ยังกล่าวถึงหลักความปลอดภัยที่สำคัญว่าผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตจำเป็นต้องได้รับยาระงับความรู้สึกและยาแก้ปวดร่วมด้วย นี่คือภาพรวมอ้างอิง ไม่ใช่แนวทางในการเลือก การให้ยา หรือการติดตามยาเหล่านี้

Key concepts

• รอยต่อระหว่างกล้ามเนื้อและเส้นประสาทและตัวรับ acetylcholine
• สารปิดกั้นชนิด Depolarising (เช่น succinylcholine)
• สารปิดกั้นชนิด Non-depolarising (เช่น rocuronium, cisatracurium)
• ข้อบ่งชี้: การใส่ท่อช่วยหายใจ, ภาวะเครื่องช่วยหายใจไม่สัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างรุนแรง, ARDS รุนแรงระยะแรก
• การให้ยาระงับความรู้สึกและยาแก้ปวดร่วมด้วยเป็นสิ่งจำเป็น
• การติดตามความลึกของการปิดกั้นด้วย Train-of-four
• ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่เกิดจากการอยู่ใน ICU เป็นอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้

Mechanisms

สารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อขัดขวางการส่งสัญญาณที่รอยต่อระหว่างกล้ามเนื้อและเส้นประสาท ซึ่งปกติแล้ว acetylcholine จะจับกับตัวรับหลังไซแนปส์เพื่อกระตุ้นการหดตัวของกล้ามเนื้อ สารชนิด non-depolarising จะยับยั้งตัวรับ acetylcholine แบบแข่งขัน ทำให้เกิดการป้องกันการ depolarisation ส่วนสารชนิด depolarising เช่น succinylcholine จะกระตุ้นแล้วทำให้ตัวรับเกิดภาวะ desensitisation ในตอนแรก ทำให้เกิดการกระตุกของกล้ามเนื้อชั่วคราวตามด้วยอัมพาต เนื่องจากยาเหล่านี้ทำให้การเคลื่อนไหวหยุดลง แต่ไม่มีผลระงับความรู้สึกหรือแก้ปวด ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตที่ได้รับยาระงับความรู้สึกไม่เพียงพออาจตื่นและเจ็บปวดโดยไม่สามารถส่งสัญญาณได้ ซึ่งเป็นเหตุผลที่ต้องใช้ยาปิดกั้นร่วมกับการให้ยาระงับความรู้สึกและยาแก้ปวดที่เพียงพอเสมอ ความลึกของการปิดกั้นสามารถติดตามได้ด้วยการกระตุ้นเส้นประสาทส่วนปลาย (train-of-four)

Clinical relevance

NMBAs ช่วยให้สามารถทำการรักษาผู้ป่วยวิกฤตบางอย่างได้ แต่มีความเสี่ยงที่แตกต่างกัน (การรับรู้ตัวหากได้รับยาระงับความรู้สึกไม่เพียงพอ และภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่เกิดจากการอยู่ใน ICU) ดังนั้นการทำความเข้าใจกลไกและข้อบ่งชี้ที่จำกัดในการใช้ยาเหล่านี้จึงเป็นสิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ข้อมูลนี้สรุปหลักฐานและหลักความปลอดภัยเพื่อเป็นแนวทาง ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติสำหรับการให้ยาทำให้เป็นอัมพาต

Evidence & guidelines

ในภาวะ ARDS รุนแรงระยะแรก การทดลอง ACURASYS (Papazian et al., 2010) รายงานผลลัพธ์ที่ดีขึ้นด้วยการให้ cisatracurium ในระยะสั้น แต่การทดลอง ROSE ที่ใหญ่กว่าและดำเนินการในภายหลัง (PETAL Network, 2019) ซึ่งเปรียบเทียบกับการให้ยาระงับความรู้สึกที่เบากว่า ไม่พบประโยชน์ด้านอัตราการเสียชีวิต ดังนั้นแนวทางปัจจุบันจึงสงวนการใช้สารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อแบบต่อเนื่องไว้สำหรับสถานการณ์ที่เลือกไว้เท่านั้น แนวทาง PADIS ปี 2018 (Devlin et al.) กำหนดให้การปิดกั้นเป็นส่วนหนึ่งของแนวทางที่เน้นการให้ยาแก้ปวดและยาระงับความรู้สึกเป็นอันดับแรก

History

ยาที่ได้จาก curare ได้นำการทำให้เป็นอัมพาตที่ควบคุมได้มาใช้ในการดมยาสลบในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ความกระตือรือร้นในการทำให้เป็นอัมพาตเป็นประจำในภาวะหายใจล้มเหลวลดลงเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับการรับรู้ตัวและภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่เกิดจากการอยู่ใน ICU การทดลอง ACURASYS (2010) และ ROSE (2019) ได้กำหนดและจำกัดบทบาทของสารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อระยะแรกในภาวะ ARDS โดยอิงตามหลักฐาน

Debates

การใช้สารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อระยะแรกช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในภาวะ ARDS รุนแรงหรือไม่?

ACURASYS ชี้ให้เห็นถึงประโยชน์จากการใช้ cisatracurium ในระยะแรก แต่การทดลอง ROSE ที่ใหญ่กว่า ซึ่งใช้กลุ่มควบคุมที่ได้รับยาระงับความรู้สึกแบบเบา ไม่พบความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิต ดังนั้นคุณค่าของการปิดกั้นระยะแรกเป็นประจำในภาวะ ARDS จึงยังคงเป็นที่ถกเถียงและขึ้นอยู่กับบริบท

Key figures

• Laurent Papazian
• John Devlin

Seminal works

• papazian-2010
• petal-rose-2019

Frequently asked questions

ทำไมผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตจึงต้องได้รับยาระงับความรู้สึกด้วย?

สารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อหยุดการเคลื่อนไหว แต่ไม่ทำให้เกิดการระงับความรู้สึกหรือบรรเทาอาการปวด ดังนั้นหากไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกและยาแก้ปวดที่เพียงพอ ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตอาจตื่นและเจ็บปวดแต่ไม่สามารถสื่อสารได้

มีการใช้สารปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อเป็นประจำใน ICU หรือไม่?

ไม่; ยาเหล่านี้สงวนไว้สำหรับข้อบ่งชี้เฉพาะ เช่น การช่วยในการใส่ท่อช่วยหายใจ การควบคุมภาวะเครื่องช่วยหายใจไม่สัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างรุนแรง หรือกรณีที่เลือกไว้ของภาวะ ARDS รุนแรงระยะแรก เนื่องจากมีความเสี่ยงรวมถึงการรับรู้ตัวและภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่เกิดจากการอยู่ใน ICU