สารสงบระงับในภาวะวิกฤต

สารสงบระงับเป็นยาที่ใช้ในหอผู้ป่วยหนักเพื่อลดความกระสับกระส่าย บรรเทาความทุกข์ทรมาน และช่วยให้ผู้ป่วยทนต่อการรักษาที่ช่วยชีวิต เช่น การช่วยหายใจด้วยเครื่อง สารกลุ่มหลักที่ใช้ในภาวะวิกฤต ได้แก่ โพรโพฟอล, เบนโซไดอะซีปีน (เช่น มิดาโซแลม) และเด็กซ์เมเดโทมิดีนซึ่งเป็นสารกลุ่มอัลฟ่า-2 อะโกนิสต์ โดยแต่ละชนิดมีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาที่แตกต่างกัน และมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะเพ้อและการฟื้นตัว

Definition

สารสงบระงับ (hypnotic-sedative) เป็นยากดระบบประสาทส่วนกลางที่ให้ในหอผู้ป่วยหนักเพื่อทำให้เกิดความสงบ ลดความกระสับกระส่าย และอำนวยความสะดวกในการทำหัตถการดูแลผู้ป่วยหนัก โดยปรับขนาดยาให้ได้ระดับการสงบระงับตามเป้าหมาย

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมกลุ่มยาหลักที่ใช้ในการสงบระงับผู้ป่วยวิกฤตในผู้ใหญ่ แนวคิดของการสงบระงับแบบตื้นเทียบกับแบบลึก และหลักฐานเชิงเปรียบเทียบที่ทำให้แนวปฏิบัติเปลี่ยนจากการให้เบนโซไดอะซีปีนแบบต่อเนื่อง เป็นการทบทวนสารและงานวิจัยที่สนับสนุนการใช้ ไม่ใช่คู่มือสำหรับการเลือกหรือการให้ยาในผู้ป่วยรายบุคคล

Key concepts

• โพรโพฟอล
• เบนโซไดอะซีปีน (เช่น มิดาโซแลม, ลอราซีแพม)
• เด็กซ์เมเดโทมิดีน (อัลฟ่า-2 อะดรีเนอร์จิก อะโกนิสต์)
• การสงบระงับแบบตื้นเทียบกับแบบลึก
• การสงบระงับที่กำหนดเป้าหมายตามมาตราส่วนที่ได้รับการรับรอง
• การได้รับเบนโซไดอะซีปีนและความเสี่ยงต่อภาวะเพ้อ
• การสะสมของยาและการหมดฤทธิ์ที่ขึ้นกับบริบท

Mechanisms

ยาที่ใช้ในการสงบระงับผู้ป่วยวิกฤตส่วนใหญ่จะออกฤทธิ์ที่ระบบประสาทส่วนกลางเพื่อกดการตื่นตัว โพรโพฟอลและเบนโซไดอะซีปีนจะเพิ่มการส่งสัญญาณของตัวรับ GABA-A แบบยับยั้ง ทำให้เกิดการสงบระงับและการสะกดจิตที่ขึ้นกับขนาดยา นอกจากนี้เบนโซไดอะซีปีนยังมีผลทำให้เกิดภาวะความจำเสื่อมและต้านอาการชัก แต่มีแนวโน้มที่จะสะสมในร่างกายและสัมพันธ์กับการเกิดภาวะเพ้อมากขึ้น เด็กซ์เมเดโทมิดีนออกฤทธิ์ที่ตัวรับอัลฟ่า-2 อะดรีเนอร์จิกส่วนกลาง ทำให้เกิดการสงบระงับที่ผู้ป่วยสามารถตื่นตัวได้ง่ายขึ้นและ 'ให้ความร่วมมือ' ได้ดีขึ้น โดยมีการกดการหายใจน้อยลง ซึ่งเป็นเหตุผลหนึ่งที่แนวปฏิบัติสนับสนุนการใช้สารที่ไม่ใช่เบนโซไดอะซีปีนในหลายสถานการณ์ พฤติกรรมทางคลินิกของยาแต่ละชนิดขึ้นอยู่กับการกระจายตัว การเผาผลาญ และการหมดฤทธิ์ที่ขึ้นกับบริบท ซึ่งเป็นตัวกำหนดว่าการสงบระงับจะหมดไปเร็วเพียงใดหลังจากหยุดให้ยา

Clinical relevance

การเลือกและระดับความลึกของการสงบระงับมีผลต่อระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ภาวะเพ้อ และการฟื้นตัว ดังนั้นคุณสมบัติเชิงเปรียบเทียบของสารเหล่านี้จึงเป็นความรู้สำคัญในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต แนวปฏิบัติ PADIS สรุปหลักฐานเชิงเปรียบเทียบและโดยทั่วไปสนับสนุนการสงบระงับแบบตื้นด้วยสารที่ไม่ใช่เบนโซไดอะซีปีน บทความนี้จะนำเสนอฐานข้อมูลหลักฐานดังกล่าวเพื่อเป็นแนวทาง ไม่ใช่คำแนะนำในการรักษาสำหรับผู้ป่วยรายบุคคล

Epidemiology

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจจะได้รับสารสงบระงับ งานวิจัย เช่น SEDCOM (Riker et al., 2009) และ SPICE III (Shehabi et al., 2019) ได้เปรียบเทียบการสงบระงับด้วยเด็กซ์เมเดโทมิดีนกับเบนโซไดอะซีปีนหรือการดูแลตามปกติ และการศึกษาเกี่ยวกับการสงบระงับน้อยที่สุด (Strøm et et al., 2010) ได้ให้ข้อมูลที่เป็นแนวโน้มกว้างๆ ไปสู่การสงบระงับที่ตื้นขึ้น

Evidence & guidelines

แนวปฏิบัติ PADIS ปี 2018 (Devlin et al.) แนะนำให้ใช้การสงบระงับแบบตื้นมากกว่าแบบลึก และใช้สารสงบระงับที่ไม่ใช่เบนโซไดอะซีปีน (โพรโพฟอลหรือเด็กซ์เมเดโทมิดีน) แทนเบนโซไดอะซีปีนสำหรับผู้ใหญ่ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจหลายราย หากทำได้ โดยอ้างถึงการลดภาวะเพ้อและการใช้เครื่องช่วยหายใจที่สั้นลง งานวิจัย SEDCOM และ SPICE III ได้ปรับปรุงความเข้าใจเกี่ยวกับบทบาทของเด็กซ์เมเดโทมิดีน และงานวิจัยเกี่ยวกับการไม่ให้ยาสงบระงับโดย Strøm et al. ได้แสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของกลยุทธ์การสงบระงับน้อยที่สุด

History

การสงบระงับแบบลึกอย่างต่อเนื่อง ซึ่งมักใช้เบนโซไดอะซีปีน เป็นแนวปฏิบัติทั่วไปจนถึงช่วงปี 2000 หลักฐานที่สะสมมากขึ้นว่าการสงบระงับด้วยเบนโซไดอะซีปีนและการสงบระงับแบบลึกทำให้ระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจนานขึ้นและเพิ่มภาวะเพ้อ ได้ผลักดันให้มีการปรับปรุงแนวปฏิบัติอย่างต่อเนื่องไปสู่การสงบระงับแบบตื้นด้วยโพรโพฟอลและเด็กซ์เมเดโทมิดีน ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ได้รับการยืนยันในแนวปฏิบัติ SCCM ปี 2013 และ 2018

Debates

เด็กซ์เมเดโทมิดีนช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางได้ดีกว่าสารสงบระงับอื่นๆ หรือไม่?

งานวิจัยในช่วงแรกชี้ให้เห็นว่ามีภาวะเพ้อน้อยลงและใช้เครื่องช่วยหายใจสั้นลงเมื่อใช้เด็กซ์เมเดโทมิดีน แต่งานวิจัยขนาดใหญ่ในภายหลัง เช่น SPICE III ไม่พบประโยชน์โดยรวมต่ออัตราการเสียชีวิต และพบผลเสียบางประการ ทำให้บทบาทของยาชนิดนี้มีความละเอียดอ่อนและขึ้นอยู่กับกลุ่มประชากร

Key figures

• John Devlin
• Yahya Shehabi
• Richard Riker
• Thomas Strøm

Seminal works

• devlin-2018
• riker-2009
• shehabi-2019

Frequently asked questions

ทำไมปัจจุบันจึงใช้เบนโซไดอะซีปีนน้อยลงสำหรับการสงบระงับผู้ป่วยวิกฤตตามปกติ?

การสงบระงับด้วยเบนโซไดอะซีปีนสัมพันธ์กับการเกิดภาวะเพ้อมากขึ้นและระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจที่นานขึ้นเมื่อเทียบกับโพรโพฟอลหรือเด็กซ์เมเดโทมิดีน ดังนั้นแนวปฏิบัติโดยทั่วไปจึงสนับสนุนการใช้สารที่ไม่ใช่เบนโซไดอะซีปีนสำหรับผู้ใหญ่ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจหลายราย

อะไรที่ทำให้เด็กซ์เมเดโทมิดีนแตกต่างจากโพรโพฟอลและเบนโซไดอะซีปีน?

ยาออกฤทธิ์ที่ตัวรับอัลฟ่า-2 อะดรีเนอร์จิก แทนที่จะเป็น GABA ทำให้เกิดการสงบระงับที่ตื้นขึ้น ผู้ป่วยสามารถตื่นตัวได้ง่ายขึ้น และมีการกดการหายใจน้อย อย่างไรก็ตาม งานวิจัยขนาดใหญ่ได้แสดงให้เห็นว่าประโยชน์ต่อผลลัพธ์ของยานี้ขึ้นอยู่กับกลุ่มประชากร