โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคภูมิต้านตนเองเรื้อรังที่ส่งผลต่อระบบต่างๆ ทั่วร่างกาย ทำให้เกิดการอักเสบแบบสมมาตรของข้อต่อไซโนเวียล โดยเฉพาะข้อเล็กๆ ของมือและเท้า และอาจนำไปสู่ความเสียหายของข้อต่อแบบกัดกร่อน ความผิดรูป รวมถึงภาวะแทรกซ้อนนอกข้อและระบบหัวใจและหลอดเลือด โรคนี้เป็นโรคข้ออักเสบจากการอักเสบที่เป็นต้นแบบ และเป็นแบบอย่างสำหรับแนวทางการรักษาแบบมุ่งเป้าหมาย (treat-to-target) ที่ใช้ในปัจจุบันในสาขาวิชาโรคข้อ

Definition

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคภูมิต้านตนเองเรื้อรังที่ส่งผลต่อระบบต่างๆ ทั่วร่างกาย มีลักษณะเฉพาะคือการอักเสบของเยื่อหุ้มข้อแบบสมมาตรอย่างต่อเนื่อง ซึ่งมักพบปัจจัยรูมาตอยด์ (rheumatoid factor) และแอนติบอดีต่อโปรตีนที่มีการเปลี่ยนแปลงซิตรูลลีน (anti-citrullinated protein antibodies) ในกระแสเลือด ซึ่งอาจทำให้เกิดการสึกกร่อนของกระดูกอ่อนและกระดูกอย่างต่อเนื่อง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงพยาธิวิทยาภูมิคุ้มกัน ลักษณะทางคลินิก ภูมิคุ้มกันวิทยาของแอนติบอดีในเลือด และการจำแนกประเภทของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ รวมถึงหลักการของการติดตามกิจกรรมของโรคที่เป็นกรอบการจัดการโรค นี่คือข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับโรคทางคลินิกที่อธิบายถึงความเข้าใจและการจำแนกโรค ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับคำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• แอนติบอดีภูมิต้านตนเองและการอักเสบของเยื่อหุ้มข้อทำให้เกิดการทำลายข้อในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ได้อย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิด seropositive และ seronegative?
• มีการวัดกิจกรรมของโรคและนำไปใช้เพื่อเป็นแนวทางในการรักษากลยุทธ์แบบมุ่งเป้าหมายได้อย่างไร?

Key concepts

• ข้ออักเสบหลายข้อแบบสมมาตรจากการอักเสบ
• ปัจจัยรูมาตอยด์และแอนติบอดีต่อโปรตีนที่มีการเปลี่ยนแปลงซิตรูลลีน (ACPA)
• พานนัสของเยื่อหุ้มข้อและการสึกกร่อนของกระดูก
• เกณฑ์การจำแนกประเภท ACR/EULAR ปี 2010
• คะแนนกิจกรรมของโรค (DAS28, CDAI, SDAI)
• อาการแสดงนอกข้อ
• โรคร่วมทางระบบหัวใจและหลอดเลือด

Mechanisms

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เกิดจากการสูญเสียความทนทานของระบบภูมิคุ้มกันในบุคคลที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรม ซึ่งมักเกิดขึ้นหลายปีก่อนมีอาการ โดยมีลักษณะเด่นคือการปรากฏของแอนติบอดีต่อโปรตีนที่มีการเปลี่ยนแปลงซิตรูลลีนและปัจจัยรูมาตอยด์ เยื่อหุ้มข้อที่อักเสบจะถูกแทรกซึมด้วยเซลล์ที เซลล์บี และมาโครฟาจ และเพิ่มจำนวนขึ้นเป็นพานนัส (pannus) ที่ทำลายเนื้อเยื่อ ไซโตไคน์ที่กระตุ้นการอักเสบ เช่น TNF, IL-6 และ IL-1 จะขยายการอักเสบและกระตุ้นเซลล์สร้างกระดูก (osteoclasts) ซึ่งนำไปสู่การสูญเสียกระดูกอ่อนและการสึกกร่อนของกระดูกที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคที่ดำเนินไป กลไกที่ขับเคลื่อนด้วยไซโตไคน์นี้เป็นพื้นฐานของเหตุผลในการใช้ยาชีวภาพแบบมุ่งเป้าหมาย

Clinical relevance

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ได้รับการวินิจฉัยจากการอักเสบของข้อเล็กๆ แบบสมมาตร อาการข้อติดขัดในตอนเช้าเป็นเวลานาน ผลเลือดที่สนับสนุน (ปัจจัยรูมาตอยด์, ACPA) และค่าการอักเสบที่สูงขึ้น และถูกจำแนกโดยใช้เกณฑ์ ACR/EULAR ปี 2010 เนื่องจากการควบคุมการอักเสบอย่างต่อเนื่องตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสัมพันธ์กับการลดความเสียหายของโครงสร้าง จึงมีการเน้นย้ำถึงการส่งต่อผู้ป่วยอย่างรวดเร็วและการประเมินกิจกรรมของโรคอย่างเป็นรูปธรรมในระดับประชากร ข้อมูลนี้เป็นเพียงการอธิบายและไม่ถือเป็นคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Epidemiology

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ส่งผลกระทบต่อผู้ใหญ่ประมาณ 0.5-1% ทั่วโลก โดยพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายสองถึงสามเท่า และมักเริ่มมีอาการในช่วงอายุ 40-60 ปี การสูบบุหรี่และอัลลีล 'shared epitope' ของ HLA-DRB1 บางชนิดเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ได้รับการยืนยัน และผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงขึ้น ซึ่งส่วนหนึ่งเกิดจากการอักเสบเรื้อรังทั่วร่างกาย

Evidence & guidelines

เกณฑ์การจำแนกประเภท ACR/EULAR ปี 2010 ได้กำหนดมาตรฐานวิธีการระบุโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์สำหรับการศึกษาและการปฏิบัติ และคำแนะนำการจัดการของ EULAR และ ACR ได้กำหนดกรอบการรักษาแบบมุ่งเป้าหมายโดยอิงหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยใช้ยา DMARDs สังเคราะห์แบบดั้งเดิม ยาชีวภาพ และยา DMARDs สังเคราะห์แบบมุ่งเป้าหมาย เอกสารเหล่านี้สรุปหลักฐานและคำแนะนำในระดับประชากรมากกว่าการสั่งยาสำหรับแต่ละบุคคล

History

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ถูกระบุว่าเป็นโรคที่แตกต่างกันในศตวรรษที่ 19 และต้นศตวรรษที่ 20 และแยกออกจากโรคข้ออักเสบอื่นๆ โดยอาศัยผลเลือดหลังจากมีการค้นพบปัจจัยรูมาตอยด์ในทศวรรษ 1940 การระบุแอนติบอดีต่อโปรตีนที่มีการเปลี่ยนแปลงซิตรูลลีนและสมมติฐาน shared-epitope ได้ชี้แจงพื้นฐานของโรคภูมิต้านตนเอง ในขณะที่การมาถึงของยาเมทโธเทรกเซทในฐานะยาหลัก และยาต้าน TNF และสารยับยั้งไซโตไคน์อื่นๆ ได้เปลี่ยนแปลงการพยากรณ์โรคและเป็นแรงบันดาลใจให้เกิดแนวคิดการรักษาแบบมุ่งเป้าหมาย

Debates

ควรเริ่มการรักษาด้วยยาชีวภาพเมื่อใดเมื่อเทียบกับยา DMARDs แบบดั้งเดิม?

โดยทั่วไปคำแนะนำจะสนับสนุนการเริ่มต้นด้วยยา DMARDs สังเคราะห์แบบดั้งเดิม เช่น เมทโธเทรกเซท และเพิ่มระดับไปใช้ยาชีวภาพหรือยาสังเคราะห์แบบมุ่งเป้าหมายหากไม่บรรลุเป้าหมายการรักษา แต่ช่วงเวลาที่เหมาะสมและลำดับของการเพิ่มระดับยังคงเป็นที่ถกเถียงกันในระดับหลักฐานเชิงแนวทางปฏิบัติ

Key figures

• Iain McInnes
• Georg Schett
• Josef Smolen
• Lars Klareskog
• Daniel Aletaha

Seminal works

• mcinnes-2011
• klareskog-2009
• aletaha-2010
• smolen-2016-ra

Frequently asked questions

การที่โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็น 'seropositive' หมายความว่าอย่างไร?

โรคชนิด seropositive หมายถึงสามารถตรวจพบปัจจัยรูมาตอยด์และ/หรือแอนติบอดีต่อโปรตีนที่มีการเปลี่ยนแปลงซิตรูลลีนได้ ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีอาการสึกกร่อนรุนแรงกว่า แต่โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิด seronegative ก็เกิดขึ้นได้และได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกด้วยเกณฑ์สนับสนุน

เหตุใดโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์จึงถือเป็นโรคที่ส่งผลต่อระบบต่างๆ ทั่วร่างกาย?

นอกเหนือจากข้อต่อแล้ว โรคนี้ยังสามารถส่งผลกระทบต่อปอด ตา หลอดเลือด และอวัยวะอื่นๆ และการอักเสบเรื้อรังยังเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นจึงถือว่าเป็นโรคที่ส่งผลต่อระบบต่างๆ ทั่วร่างกายมากกว่าที่จะเป็นเพียงโรคข้อต่อเท่านั้น