ยา DMARD และชีวบำบัด

ยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs) เป็นแกนหลักของการรักษาโรคข้ออักเสบจากการอักเสบ: ซึ่งแตกต่างจากการรักษาตามอาการ ยาเหล่านี้มีเป้าหมายเพื่อยับยั้งกระบวนการอักเสบที่อยู่เบื้องหลังและชะลอหรือป้องกันความเสียหายของข้อ ยาในกลุ่มนี้ครอบคลุมถึงสารสังเคราะห์ทั่วไป เช่น เมทโธเทรกเซท (methotrexate) สารชีวภาพที่มุ่งเป้าไปที่ไซโตไคน์ (cytokines) หรือเซลล์ภูมิคุ้มกันที่เฉพาะเจาะจง และโมเลกุลขนาดเล็กสังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจง เช่น สารยับยั้ง JAK (JAK inhibitors)

Definition

การรักษาด้วยยา DMARD และชีวบำบัด หมายถึง กลุ่มยาที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินของโรคข้ออักเสบจากการอักเสบโดยการยับยั้งการอักเสบของข้อที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน ซึ่งประกอบด้วย DMARDs สังเคราะห์ทั่วไป DMARDs ชีวภาพที่มุ่งเป้าไปที่เป้าหมายระดับโมเลกุลหรือเซลล์ที่เฉพาะเจาะจง และ DMARDs สังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจง

Scope

หัวข้อนี้จะแนะนำประเภทหลักของ DMARDs เหตุผลทางชีวภาพที่เชื่อมโยงกับกลไกของโรค และหลักการเชิงกลยุทธ์ ได้แก่ การรักษาแบบมุ่งเป้า (treat-to-target) และการรักษาแบบเพิ่มระดับ (step-up therapy) ซึ่งควบคุมการใช้ยาเหล่านี้ในโรคข้ออักเสบจากการอักเสบ โดยจะอธิบายประเภทและกรอบการรักษาในระดับแนวคิดและประชากร และจงใจไม่รวมข้อมูลขนาดยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• DMARDs แตกต่างจากการรักษาต้านการอักเสบตามอาการอย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่าง DMARDs สังเคราะห์ทั่วไป ชีวภาพ และสังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจง?
• กลยุทธ์การรักษาแบบมุ่งเป้าและการรักษาแบบเพิ่มระดับจัดระเบียบการใช้ยาเหล่านี้อย่างไร?

Key concepts

• DMARDs สังเคราะห์ทั่วไป (เช่น เมทโธเทรกเซท)
• DMARDs ชีวภาพ (มุ่งเป้าไปที่ TNF, IL-6, เซลล์ B, เซลล์ T)
• DMARDs สังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจง (สารยับยั้ง JAK)
• แนวคิดยาหลัก
• การรักษาแบบมุ่งเป้าและการรักษาแบบเพิ่มระดับ
• วิถีไซโตไคน์เป็นเป้าหมายยา
• การเฝ้าระวังโรคร่วมและความปลอดภัย

Mechanisms

DMARDs ออกฤทธิ์ต่อกลไกภูมิคุ้มกันที่เป็นสาเหตุของโรคข้ออักเสบจากการอักเสบ มากกว่าที่จะออกฤทธิ์เพียงแค่บรรเทาอาการ สารสังเคราะห์ทั่วไป เช่น เมทโธเทรกเซท มักจะลดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันในวงกว้างและทำหน้าที่เป็นยาหลัก (anchor drugs) DMARDs ชีวภาพจะทำให้สารสื่อหรือเซลล์ที่ระบุในการเกิดโรคเป็นกลาง เช่น ไซโตไคน์ TNF และ IL-6 เซลล์ B หรือการกระตุ้นร่วมของเซลล์ T ซึ่งสะท้อนถึงความเข้าใจที่เน้นไซโตไคน์ในโรคเหล่านี้ DMARDs สังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจง เช่น สารยับยั้ง Janus kinase (JAK) จะยับยั้งการส่งสัญญาณภายในเซลล์ที่ใช้ร่วมกันโดยไซโตไคน์หลายชนิด เนื่องจากการอักเสบเรื้อรังยังเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด การควบคุมโรคที่มีประสิทธิภาพจึงถูกมองว่าเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการความเสี่ยงโดยรวม

Clinical relevance

การทำความเข้าใจประเภทของ DMARDs และกลยุทธ์เบื้องหลังยาเหล่านี้จะช่วยให้เข้าใจหลักการจัดการโรคข้ออักเสบจากการอักเสบ: โดยเริ่มจากยา DMARD สังเคราะห์ทั่วไปที่เป็นยาหลัก การวัดกิจกรรมของโรค และการเพิ่มระดับยาไปสู่ยาชีวภาพหรือยาสังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจงเมื่อไม่บรรลุเป้าหมายการรักษา บทความนี้เป็นภาพรวมเชิงแนวคิดของประเภทการรักษาและกลยุทธ์ โดยไม่มีข้อมูลขนาดยา ไม่มีสูตรการรักษาเฉพาะบุคคล และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจรักษาด้วยตนเอง

Evidence & guidelines

คำแนะนำการจัดการของ EULAR และ ACR กำหนดกรอบการทำงานที่เป็นที่ยอมรับและอิงตามหลักฐานสำหรับการใช้ DMARDs สังเคราะห์ทั่วไป ชีวภาพ และสังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจงในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และภาวะที่เกี่ยวข้อง โดยมีโครงสร้างรอบการรักษาแบบมุ่งเป้า คำแนะนำของ EULAR ที่คล้ายกันกล่าวถึงการจัดการความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในโรคข้ออักเสบจากการอักเสบ ซึ่งสะท้อนถึงผลกระทบเชิงระบบของภาวะเหล่านี้ เอกสารเหล่านี้สรุปหลักฐานและคำแนะนำในระดับประชากรมากกว่าที่จะสั่งยาสำหรับแต่ละบุคคล

History

การรักษาที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคได้พัฒนาจากยาในยุคแรกๆ เช่น ทองคำและยาต้านมาลาเรีย ไปสู่การจัดตั้งเมทโธเทรกเซทเป็นยาหลักของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 การมาถึงของสารยับยั้ง TNF ในช่วงปลายทศวรรษ 1990 ได้เปิดยุคชีวภาพ ตามมาด้วยยาที่มุ่งเป้าไปที่ IL-6 เซลล์ B และการกระตุ้นร่วมของเซลล์ T และล่าสุดคือสารยับยั้ง JAK สังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจงชนิดรับประทาน ควบคู่ไปกับการเพิ่มขึ้นของกลยุทธ์การรักษาแบบมุ่งเป้าที่ควบคุมการใช้ยาเหล่านี้

Debates

ควรเพิ่มและลดระดับการรักษาอย่างไรเมื่อบรรลุเป้าหมายแล้ว?

แนวทางปฏิบัติสนับสนุนการเพิ่มระดับจาก DMARDs สังเคราะห์ทั่วไปไปสู่ DMARDs ชีวภาพหรือสังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจงเมื่อไม่บรรลุเป้าหมาย แต่ลำดับที่เหมาะสมของประเภทชีวภาพและความปลอดภัยของการลดขนาดยาหลังจากการบรรเทาโรคอย่างต่อเนื่องยังคงเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Josef Smolen
• Daniel Aletaha
• Iain McInnes
• Robert Landewe

Seminal works

• smolen-2017-eular
• smolen-2015-reappraisal
• mcinnes-2011

Frequently asked questions

อะไรที่ทำให้ยาเป็น 'ยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค' มากกว่าแค่ยาต้านการอักเสบ?

ยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์จะมุ่งเป้าไปที่กระบวนการภูมิคุ้มกันที่อยู่เบื้องหลังและสามารถชะลอหรือป้องกันความเสียหายของข้อต่อโครงสร้างเมื่อเวลาผ่านไป ในขณะที่การรักษาต้านการอักเสบหรือยาแก้ปวดตามอาการจะบรรเทาอาการปวดและบวมโดยไม่เปลี่ยนแปลงการดำเนินของโรค

อะไรคือความแตกต่างระหว่าง DMARDs ชีวภาพและ DMARDs สังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจง?

DMARDs ชีวภาพเป็นโมเลกุลโปรตีนขนาดใหญ่ เช่น แอนติบอดี ที่ยับยั้งไซโตไคน์หรือเซลล์นอกเซลล์ที่เฉพาะเจาะจง ในขณะที่ DMARDs สังเคราะห์แบบจำเพาะเจาะจงเป็นโมเลกุลขนาดเล็กชนิดรับประทาน เช่น สารยับยั้ง JAK ที่ยับยั้งการส่งสัญญาณภายในเซลล์ที่ใช้ร่วมกันโดยไซโตไคน์หลายชนิด