โภชนาการในโรคไต

โภชนาการในโรคไตเป็นส่วนหนึ่งของโภชนาการทางคลินิกที่กล่าวถึงการที่ไตที่ทำงานล้มเหลวหรือบกพร่องเปลี่ยนแปลงการจัดการโปรตีน พลังงาน สารน้ำ อิเล็กโทรไลต์ และแร่ธาตุของร่างกาย และวิธีการดูแลทางโภชนาการที่พิจารณาตลอดช่วงตั้งแต่โรคไตเรื้อรังไปจนถึงภาวะไตวายเฉียบพลันและการฟอกไต เนื่องจากไตควบคุมความสมดุลภายในร่างกายเป็นอย่างมาก โรคของไตจึงปรับเปลี่ยนความต้องการและความทนทานทางโภชนาการ

Definition

การศึกษาว่าการทำงานของไตที่บกพร่องเปลี่ยนแปลงความต้องการโปรตีน พลังงาน สารน้ำ อิเล็กโทรไลต์ และแร่ธาตุอย่างไร และหลักการประเมินและสนับสนุนทางโภชนาการที่นำมาใช้ในโรคไตเรื้อรัง ภาวะไตวายเฉียบพลัน และการฟอกไต

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการประเมินภาวะโภชนาการและหลักการจัดการทางโภชนาการในโรคไต: ความต้องการโปรตีนและพลังงานในระยะต่างๆ ของโรคไตเรื้อรัง ความต้องการที่แตกต่างกันของภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยวิกฤต อิทธิพลของการฟอกไตต่อความต้องการ และปัญหาของการสูญเสียโปรตีนและพลังงาน (protein-energy wasting) โดยมีแนวทางปฏิบัติและสรีรวิทยาเป็นความรู้พื้นฐาน ไม่ใช่คำแนะนำด้านอาหารสำหรับแต่ละบุคคล

Core questions

• การทำงานของไตมีอิทธิพลต่อความต้องการโปรตีน พลังงาน อิเล็กโทรไลต์ และสารน้ำอย่างไร?
• ความต้องการทางโภชนาการแตกต่างกันอย่างไรระหว่างโรคไตเรื้อรัง ภาวะไตวายเฉียบพลัน และการฟอกไต?
• การสูญเสียโปรตีนและพลังงาน (protein-energy wasting) คืออะไร และเหตุใดจึงมีความสำคัญในโรคไต?
• การบำบัดทดแทนไตเปลี่ยนแปลงการสูญเสียสารอาหารและความต้องการอย่างไร?

Key concepts

• การสูญเสียโปรตีนและพลังงาน (Protein-energy wasting)
• ความต้องการโปรตีนในอาหารในโรคไตเรื้อรัง
• ภาวะไตวายเฉียบพลันในภาวะวิกฤต
• การบำบัดทดแทนไตและการสูญเสียสารอาหาร
• สมดุลอิเล็กโทรไลต์และสารน้ำ (โพแทสเซียม ฟอสเฟต โซเดียม)
• การเผาผลาญแร่ธาตุและกระดูก
• การประเมินภาวะโภชนาการในโรคไต

Mechanisms

ไตขับของเสียไนโตรเจนและควบคุมสารน้ำ อิเล็กโทรไลต์ (โดยเฉพาะโพแทสเซียม ฟอสเฟต และโซเดียม) สถานะกรด-ด่าง และแง่มุมของการเผาผลาญแร่ธาตุและกระดูก เมื่อการทำงานของไตลดลง บทบาทการควบคุมเหล่านี้จะล้มเหลว ดังนั้นโปรตีนในอาหารจึงสร้างของเสียที่สะสม และอิเล็กโทรไลต์และสารน้ำจะถูกขับออกได้ยากขึ้น โรคไตเรื้อรังมักจะนำไปสู่ภาวะสลายตัวและอักเสบที่เรียกว่าการสูญเสียโปรตีนและพลังงาน (protein-energy wasting) ในขณะที่ภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยวิกฤตจะเพิ่มความเครียดจากการเผาผลาญของภาวะวิกฤตเข้าไปในการขับของเสียที่บกพร่อง ในทางกลับกัน การบำบัดทดแทนไตจะกำจัดทั้งของเสียและสารอาหาร ซึ่งเปลี่ยนแปลงความต้องการโปรตีนและสารอาหารรอง ดังที่อธิบายไว้ในแนวทางปฏิบัติของ ESPEN ด้านไต

Clinical relevance

การดูแลทางโภชนาการเป็นส่วนสำคัญในการจัดการโรคไต และมีการอธิบายไว้ในแนวทางปฏิบัติโดยละเอียดสำหรับโรคไตเรื้อรัง (Ikizler et al., 2020) และสำหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาลและผู้ป่วยวิกฤต (Fiaccadori et al., 2021; Singer et al., 2019) บทความนี้อธิบายสรีรวิทยาพื้นฐานและโครงสร้างของคำแนะนำเหล่านั้นเพื่อให้ผู้อ่านสามารถตีความได้ โดยอธิบายคำแนะนำในระดับประชากรและไม่ใช่แหล่งที่มาของคำแนะนำด้านอาหารหรือสารน้ำเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การสูญเสียโปรตีนและพลังงาน (protein-energy wasting) เป็นเรื่องปกติในโรคไตเรื้อรังระยะลุกลามและในประชากรที่ฟอกไต และสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลง ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการประเมินภาวะโภชนาการจึงเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลทางไตวิทยา ภาวะไตวายเฉียบพลันมักเกิดขึ้นบ่อยในหอผู้ป่วยหนักและทำให้การจัดการทางโภชนาการของผู้ป่วยวิกฤตซับซ้อนขึ้น

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติทางโภชนาการ KDOQI ปี 2020 (Ikizler et al., 2020) เป็นข้อมูลอ้างอิงหลักสำหรับโรคไตเรื้อรัง ในขณะที่แนวทางปฏิบัติของ ESPEN ด้านไต (Fiaccadori et al., 2021) และแนวทางปฏิบัติของ ESPEN ด้านการดูแลผู้ป่วยหนัก (Singer et al., 2019) ครอบคลุมผู้ป่วยในโรงพยาบาลและผู้ป่วยวิกฤต รวมถึงผู้ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและผู้ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต โดยรวมแล้ว แนวทางปฏิบัติเหล่านี้กำหนดเป้าหมายโปรตีนและพลังงาน ข้อควรพิจารณาเกี่ยวกับอิเล็กโทรไลต์ และผลกระทบของการฟอกไตในฐานะคำแนะนำระดับประชากร

History

การปรับเปลี่ยนอาหารเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการภาวะไตวายมานานแล้ว โดยมีความสนใจในอดีตเกี่ยวกับการจำกัดโปรตีนเพื่อลดของเสียยูเรีย เมื่อการฟอกไตแพร่หลาย ความสนใจก็เปลี่ยนไปสู่การรักษาสมดุลระหว่างการจำกัดอาหารกับความเสี่ยงของการขาดสารอาหาร และแนวคิดสมัยใหม่ของการสูญเสียโปรตีนและพลังงาน (protein-energy wasting) ได้ปรับเปลี่ยนแนวทางในสาขานี้ให้มุ่งเน้นการรักษาสถานะทางโภชนาการในขณะที่คำนึงถึงการขับของเสียที่บกพร่อง ดังที่ได้รวบรวมไว้ในแนวทางปฏิบัติ KDOQI และ ESPEN ล่าสุด

Debates

ปริมาณโปรตีนในอาหารที่เหมาะสมในระยะต่างๆ ของโรคไตคือเท่าใด?

การจำกัดโปรตีนสามารถลดของเสียยูเรียในโรคไตเรื้อรังได้ แต่การฟอกไตและภาวะวิกฤตจะเพิ่มความต้องการโปรตีน ดังนั้นเป้าหมายที่เหมาะสมจึงขึ้นอยู่กับระยะ สถานะการฟอกไต และภาวะสลายตัว และความสมดุลระหว่างการจำกัดอาหารกับการได้รับสารอาหารที่เพียงพอจึงยังคงเป็นคำถามหลัก

Seminal works

• ikizler-2020
• fiaccadori-2021

Frequently asked questions

เหตุใดโรคไตจึงเปลี่ยนแปลงความต้องการทางโภชนาการ?

ไตทำหน้าที่ขับของเสียไนโตรเจนและควบคุมสารน้ำ อิเล็กโทรไลต์ และแร่ธาตุ เมื่อไตล้มเหลว โปรตีนและอิเล็กโทรไลต์จากอาหารจะถูกจัดการได้ยากขึ้น และโรคยังส่งเสริมภาวะการสูญเสีย ดังนั้นความต้องการโปรตีน พลังงาน สารน้ำ และแร่ธาตุจึงเปลี่ยนแปลงไปทั้งหมด

ความต้องการทางโภชนาการในโรคไตเรื้อรังและภาวะไตวายเฉียบพลันเหมือนกันหรือไม่?

ไม่เหมือนกัน; โรคไตเรื้อรังมักเกี่ยวข้องกับภาวะการสูญเสียที่ต้องจัดการโดยให้ความสำคัญกับโปรตีนและอิเล็กโทรไลต์ ในขณะที่ภาวะไตวายเฉียบพลันมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยวิกฤตและรวมเอาการขับของเสียที่บกพร่องเข้ากับความต้องการการสลายตัวที่สูงของภาวะวิกฤต