การประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยวิกฤต

การประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยวิกฤตต้องเผชิญกับบริบทที่การอักเสบทั่วร่างกาย การเปลี่ยนแปลงของสารน้ำ และการสลายตัวของสารอาหารอย่างรวดเร็ว ทำให้ตัวบ่งชี้มาตรฐานหลายอย่างไม่ถูกต้อง โปรตีนในอวัยวะภายใน เช่น อัลบูมิน ทำหน้าที่เป็นดัชนีของการอักเสบมากกว่าดัชนีทางโภชนาการ น้ำหนักตัวถูกบิดเบือนจากการให้สารน้ำและการบวมน้ำ และการประเมินจึงหันไปใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงทางโภชนาการที่รวมความรุนแรงของโรคเข้ากับประวัติทางโภชนาการ

Definition

การประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยวิกฤตคือการระบุความเสี่ยงทางโภชนาการที่ปรับให้เข้ากับภาวะวิกฤต ซึ่งตัวบ่งชี้มาตรฐานที่สับสนจากการอักเสบและสารน้ำจะถูกลดความสำคัญลง เพื่อสนับสนุนเครื่องมือการแบ่งชั้นความเสี่ยงที่รวมความรุนแรงของโรค โรคร่วม และประวัติทางโภชนาการเข้าไว้ด้วยกัน

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมถึงสาเหตุที่ตัวบ่งชี้ทางมานุษยวิทยาและชีวเคมีแบบดั้งเดิมสูญเสียความถูกต้องในการดูแลผู้ป่วยหนัก เครื่องมือประเมินความเสี่ยงทางโภชนาการที่พัฒนาขึ้นสำหรับสถานการณ์นี้ (เช่น NUTRIC) และแนวทางปฏิบัติหลักในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตกำหนดกรอบการประเมินอย่างไร เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงวิชาการและระเบียบวิธีวิจัย โดยอธิบายถึงวิธีการระบุความเสี่ยงทางโภชนาการในภาวะวิกฤต และไม่มีการให้คำแนะนำในการให้อาหารหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• เหตุใดการอักเสบและการเปลี่ยนแปลงของสารน้ำจึงทำให้ตัวบ่งชี้ทางโภชนาการมาตรฐานในภาวะวิกฤตไม่ถูกต้อง?
• เหตุใดซีรั่มอัลบูมินจึงเป็นตัวบ่งชี้ของการอักเสบมากกว่าตัวบ่งชี้ทางโภชนาการในสถานการณ์นี้?
• เครื่องมือประเมินความเสี่ยงทางโภชนาการใดบ้างที่ออกแบบมาสำหรับหอผู้ป่วยหนัก และเครื่องมือเหล่านั้นรวมอะไรบ้าง?
• แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตกำหนดกรอบการประเมินภาวะโภชนาการอย่างไร?

Key concepts

• การแบ่งชั้นความเสี่ยงทางโภชนาการ (เช่น คะแนน NUTRIC)
• การอักเสบทั่วร่างกายและการตอบสนองระยะเฉียบพลัน
• อัลบูมินเป็นตัวบ่งชี้ของการอักเสบ ไม่ใช่โภชนาการ
• การเปลี่ยนแปลงของสารน้ำ การบวมน้ำ และการบิดเบือนน้ำหนัก
• การสลายตัวของสารอาหารและการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อไร้ไขมัน
• คะแนนความรุนแรงของโรคในการประเมินภาวะโภชนาการ

Mechanisms

ภาวะวิกฤตกระตุ้นการตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกายและระยะเฉียบพลัน พร้อมกับการสลายโปรตีนที่เร่งขึ้นและการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อไร้ไขมัน การตอบสนองนี้ทำให้อัลบูมินและโปรตีนในอวัยวะภายในอื่น ๆ ลดลงโดยไม่ขึ้นกับการได้รับสารอาหาร ดังนั้นสิ่งเหล่านี้จึงเป็นตัวบ่งชี้ของการอักเสบและการพยากรณ์โรคมากกว่าสถานะทางโภชนาการ การให้สารน้ำอย่างเข้มข้นและการบวมน้ำบิดเบือนน้ำหนักตัวและมานุษยวิทยา ดังนั้นการประเมินจึงเปลี่ยนไปใช้เครื่องมือการแบ่งชั้นความเสี่ยง เช่น NUTRIC ซึ่งรวมความรุนแรงของโรคและคะแนนทางสรีรวิทยาเข้ากับประวัติทางโภชนาการและโรคร่วม เพื่อระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางโภชนาการสูงสุด (Heyland et al., 2011)

Clinical relevance

การประเมินภาวะโภชนาการในภาวะวิกฤตเป็นพื้นฐานในการตีความหลักฐานทางโภชนาการและความเสี่ยงในการดูแลผู้ป่วยหนัก ซึ่งการตีความตัวบ่งชี้ที่เกิดจากการอักเสบผิดว่าเป็นตัวบ่งชี้ทางโภชนาการอาจทำให้เข้าใจผิดได้ เนื้อหานี้อธิบายถึงวิธีการกำหนดแนวคิดและการวัดความเสี่ยงทางโภชนาการในผู้ป่วยวิกฤต ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการตัดสินใจในการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ความเสี่ยงทางโภชนาการเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยหนัก และเครื่องมือเช่น NUTRIC ได้รับการพัฒนาขึ้นโดยเฉพาะเพื่อระบุกลุ่มย่อยของผู้ป่วยวิกฤตที่มีความเสี่ยงทางโภชนาการสูงสุด (Heyland et al., 2011) ความชุกสูงและน้ำหนักการพยากรณ์โรคของความเสี่ยงนี้เป็นสาเหตุที่สมาคมหลัก ๆ ออกแนวทางปฏิบัติทางโภชนาการเฉพาะสำหรับการดูแลผู้ป่วยวิกฤต

Evidence & guidelines

คะแนน NUTRIC (Heyland et al., 2011) เป็นเครื่องมือประเมินความเสี่ยงทางโภชนาการเฉพาะสำหรับผู้ป่วยวิกฤต แนวทางปฏิบัติของ SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) และแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยหนักของ ESPEN (Singer et al., 2019) กำหนดแนวทางการประเมินและการสนับสนุนทางโภชนาการสำหรับผู้ป่วยวิกฤตที่เป็นผู้ใหญ่ และฉันทามติ GLIM (Cederholm et al., 2019) ให้กรอบการวินิจฉัยที่นำไปใช้ได้ในสถานการณ์ทางคลินิกต่าง ๆ รวมถึงการดูแลผู้ป่วยวิกฤต

History

เมื่อการดูแลผู้ป่วยหนักพัฒนาขึ้น การตระหนักว่าตัวบ่งชี้คลาสสิก เช่น อัลบูมิน ติดตามการอักเสบมากกว่าโภชนาการ ทำให้การประเมินเปลี่ยนไปสู่การแบ่งชั้นความเสี่ยง คะแนน NUTRIC (Heyland et al., 2011) ทำให้เป็นทางการโดยการรวมความรุนแรงของโรคเข้ากับประวัติทางโภชนาการ การปรับปรุงแนวทางปฏิบัติอย่างต่อเนื่องจาก SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) และ ESPEN (Singer et al., 2019) ได้กำหนดการประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยวิกฤต

Debates

ควรระบุความเสี่ยงทางโภชนาการในหอผู้ป่วยหนักอย่างไร?

แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตมีความแตกต่างกันในเครื่องมือและน้ำหนักที่ให้แก่คะแนนความเสี่ยงที่เป็นทางการเทียบกับการตัดสินใจทางคลินิก และบทบาทของเครื่องมือประเมินความเสี่ยงทางโภชนาการเพียงอย่างเดียวในหอผู้ป่วยหนักยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Seminal works

• heyland-2011-nutric
• mcclave-2016-aspen
• singer-2019-espen

Frequently asked questions

เหตุใดซีรั่มอัลบูมินจึงไม่ถูกใช้เป็นตัวบ่งชี้ทางโภชนาการในภาวะวิกฤต?

ในภาวะวิกฤต การตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกายทำให้อัลบูมินลดลงโดยไม่ขึ้นกับการได้รับสารอาหาร ดังนั้นอัลบูมินที่ต่ำจึงสะท้อนถึงการอักเสบและการพยากรณ์โรคมากกว่าสถานะทางโภชนาการ จึงไม่เป็นตัวบ่งชี้ที่ถูกต้องของโภชนาการในสถานการณ์นี้

เครื่องมือประเมินความเสี่ยงทางโภชนาการเช่น NUTRIC วัดอะไร?

แทนที่จะอาศัยตัวบ่งชี้ทางมานุษยวิทยาหรือชีวเคมีที่บิดเบือน เครื่องมือดังกล่าวจะรวมความรุนแรงของโรคและคะแนนทางสรีรวิทยาเข้ากับประวัติทางโภชนาการและโรคร่วม เพื่อแบ่งชั้นผู้ป่วยวิกฤตที่มีความเสี่ยงทางโภชนาการสูงสุด