ความต้องการโปรตีนในภาวะเจ็บป่วย

ความต้องการโปรตีนในภาวะเจ็บป่วยคือปริมาณโปรตีนในอาหารที่พิจารณาว่าจำเป็นต่อการรักษามวลไร้ไขมันและสนับสนุนการฟื้นตัวเมื่อการเจ็บป่วย การบาดเจ็บ หรือความชราเพิ่มการสลายโปรตีน เนื่องจากภาวะแคแทบอลิซึม (catabolic states) ทำให้ความต้องการสูงกว่าปริมาณอ้างอิงสำหรับผู้ใหญ่สุขภาพดี หัวข้อนี้จึงอธิบายว่าเหตุใดจึงมีเป้าหมายเฉพาะโรคและวิธีการให้เหตุผล ไม่ใช่การกำหนดปริมาณโปรตีน

Definition

ความต้องการโปรตีนในภาวะเจ็บป่วยคือระดับการบริโภคโปรตีนที่ประมาณการเพื่อรักษาสมดุลโปรตีนสุทธิและมวลกายไร้ไขมันในระหว่างภาวะแคแทบอลิซึม โดยทั่วไปจะแสดงเป็นต่อกิโลกรัมของน้ำหนักตัว และมักจะสูงกว่าความต้องการสำหรับผู้ใหญ่สุขภาพดี

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมแนวคิดเบื้องหลังความต้องการโปรตีนในภาวะแคแทบอลิซึม (catabolic conditions) เช่น ภาวะวิกฤต การผ่าตัด โรคเรื้อรัง และความชรา รวมถึงเหตุผลที่ความต้องการเพิ่มขึ้น วิธีที่สมดุลไนโตรเจนและการหมุนเวียนโปรตีนให้ข้อมูลในการประมาณการ และวิธีที่ภาวะดื้อต่อการสร้าง (anabolic resistance) ทำให้ภาพซับซ้อนขึ้น นี่คือข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับเหตุผลสำหรับปริมาณโปรตีนเฉพาะโรค ไม่ใช่คำแนะนำการให้อาหารเฉพาะบุคคล

Core questions

• เหตุใดความต้องการโปรตีนจึงสูงขึ้นกว่าปริมาณอ้างอิงสำหรับผู้ใหญ่สุขภาพดีในระหว่างการเจ็บป่วย?
• สมดุลโปรตีนประมาณการได้อย่างไร และข้อจำกัดของวิธีการสมดุลไนโตรเจนคืออะไร?
• ภาวะดื้อต่อการสร้าง (anabolic resistance) คืออะไร และมีผลต่อคำแนะนำในผู้สูงอายุและผู้ป่วยวิกฤตอย่างไร?
• เหตุใดเป้าหมายโปรตีนและพลังงานจึงต้องพิจารณาร่วมกัน?

Key concepts

• สมดุลไนโตรเจน
• สมดุลโปรตีนสุทธิและการหมุนเวียนโปรตีน
• ภาวะดื้อต่อการสร้าง (anabolic resistance)
• ภาวะแคแทบอลิซึม / ภาวะเมตาบอลิซึมสูง (hypermetabolic states)
• การรักษามวลกายไร้ไขมัน
• ปฏิสัมพันธ์ระหว่างโปรตีนและพลังงานในเป้าหมายการให้ยา
• ความต้องการโปรตีนอ้างอิง (สำหรับผู้ใหญ่สุขภาพดี)

Mechanisms

การเจ็บป่วยและการบาดเจ็บเร่งการสลายโปรตีนของกล้ามเนื้อโครงร่างและเปลี่ยนกรดอะมิโนไปสู่การสังเคราะห์โปรตีนระยะเฉียบพลัน (acute-phase protein synthesis) การสร้างกลูโคสจากสารที่ไม่ใช่คาร์โบไฮเดรต (gluconeogenesis) และการทำงานของภูมิคุ้มกัน ดังนั้นการรักษามวลไร้ไขมันจึงต้องการโปรตีนมากกว่าในภาวะสุขภาพดี กล้ามเนื้อที่สูงอายุและเนื้อเยื่อที่อักเสบยังแสดงภาวะดื้อต่อการสร้าง (anabolic resistance) ซึ่งเป็นการตอบสนองการสังเคราะห์โปรตีนที่ลดลงต่อปริมาณโปรตีนที่กำหนด ซึ่งเป็นพื้นฐานของเป้าหมายต่อกิโลกรัมที่สูงขึ้นที่กล่าวถึงในเอกสารตำแหน่งสำหรับผู้สูงอายุ (Bauer et al., 2013) และในแนวทางการดูแลผู้ป่วยวิกฤต (Singer et al., 2019) การประมาณความต้องการเหล่านี้ในอดีตอาศัยสมดุลไนโตรเจน ในขณะที่การให้พลังงานต้องพิจารณาควบคู่กันไป เนื่องจากการได้รับพลังงานน้อยเกินไปหรือมากเกินไปจะเปลี่ยนวิธีการใช้โปรตีน ซึ่งเป็นความตึงเครียดที่เน้นย้ำในการทบทวนภาวะวิกฤต (Casaer & Van den Berghe, 2014) การวัดการเผาผลาญทางอ้อม (indirect calorimetry) ซึ่งตีความผ่านความสัมพันธ์ของ Weir เชื่อมโยงการแลกเปลี่ยนก๊าซที่วัดได้กับการใช้สารตั้งต้น และดังนั้นจึงเชื่อมโยงกับบริบทพลังงานที่ให้โปรตีน (Weir, 1949)

Clinical relevance

เป้าหมายโปรตีนเฉพาะโรคกำหนดวิธีการที่นักโภชนาการและแพทย์วางแผนการสนับสนุนทางโภชนาการและตีความการประเมิน และการเข้าใจเหตุผลช่วยในการอ่านแนวทางปฏิบัติอย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้อธิบายเหตุผลเบื้องหลังความต้องการที่สูงขึ้นในภาวะเจ็บป่วย เป็นข้อมูลเพื่อการศึกษาและไม่ได้ให้คำแนะนำโปรตีนเฉพาะบุคคลหรือแผนการให้อาหาร

Evidence & guidelines

คำแนะนำในด้านนี้ส่วนใหญ่มาจากเอกสารตำแหน่งที่เป็นฉันทามติและแนวทางปฏิบัติทางคลินิก โดยเฉพาะอย่างยิ่งคำแนะนำ PROT-AGE สำหรับผู้สูงอายุ (Bauer et al., 2013) และแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยหนักของ ESPEN (Singer et al., 2019) ซึ่งตีความเทียบกับความไม่แน่นอนที่ได้รับการยอมรับเกี่ยวกับปริมาณและเวลาที่เหมาะสมในภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน (Casaer & Van den Berghe, 2014)

History

ความต้องการโปรตีนยึดโยงกับการศึกษาเรื่องสมดุลไนโตรเจนในผู้ใหญ่สุขภาพดีมานาน แต่การสังเกตการสูญเสียกล้ามเนื้อที่เร่งขึ้นในการผ่าตัด ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และความชรา ทำให้เห็นได้ชัดว่าภาวะแคแทบอลิซึมต้องการโปรตีนมากขึ้น เอกสารตำแหน่งสำหรับผู้สูงอายุและแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยวิกฤตที่ต่อเนื่องกันได้แปลสิ่งนี้เป็นเป้าหมายต่อกิโลกรัมที่สูงขึ้น ในขณะที่การทดลองความเข้มข้นของการให้อาหารได้ลดความกระตือรือร้นลงโดยแสดงให้เห็นว่าการให้มากขึ้นไม่ได้ดีขึ้นโดยอัตโนมัติในระยะเฉียบพลัน

Debates

ปริมาณโปรตีนเท่าใด และเร็วแค่ไหน ในภาวะวิกฤต?

แนวทางปฏิบัติแนะนำโปรตีนค่อนข้างสูงในภาวะวิกฤต แต่การทดลองการให้อาหารอย่างรุนแรงตั้งแต่เนิ่นๆ แสดงผลลัพธ์ที่หลากหลายหรือแม้แต่ผลเสีย ทำให้ปริมาณและเวลาที่เหมาะสมยังคงไม่แน่นอนอย่างแท้จริง

Key figures

• Jürgen Bauer
• Pierre Singer
• Greet Van den Berghe

Seminal works

• bauer-2013
• singer-2019
• casaer-2014

Frequently asked questions

เหตุใดผู้ป่วยหรือผู้สูงอายุจึงมักต้องการโปรตีนมากกว่าผู้ใหญ่สุขภาพดี?

การเจ็บป่วย การบาดเจ็บ และความชราเพิ่มการสลายโปรตีนของกล้ามเนื้อและลดการตอบสนองของกล้ามเนื้อต่อโปรตีน (ภาวะดื้อต่อการสร้าง) ดังนั้นจึงต้องการโปรตีนมากขึ้นเพื่อรักษามวลไร้ไขมัน — แม้ว่าเป้าหมายที่แน่นอนจะถูกกำหนดโดยแพทย์ ไม่ใช่โดยข้อมูลอ้างอิงนี้

การให้โปรตีนมากขึ้นตั้งแต่เนิ่นๆ ในภาวะวิกฤตช่วยได้เสมอไปหรือไม่?

ไม่จำเป็นเสมอไป การทดลองการให้อาหารอย่างรุนแรงตั้งแต่เนิ่นๆ บางครั้งไม่แสดงประโยชน์หรือแม้แต่เป็นอันตราย ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมปริมาณและเวลาที่เหมาะสมของโปรตีนในภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลันยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่